Анамнез ребенка 8 лет

Анамнез

Анамнезом называют совокупность сведений, полученных от больного или его родственников и окружающих лиц в ходе медицинского обследования. Сбор анамнеза является непременной составляющей частью осмотра и консультации.

Анамнез поможет врачу в правильной диагностике и подборе метода лечения и профилактики заболевания. В некоторых случаях сбор анамнеза позволяет врачу точно поставить диагноз, не прибегая к дополнительным манипуляциям.

Методика сбора анамнеза состоит из перечня вопросов о перенесенных заболеваниях, операциях и травмах, сведениях о начале и развитии болезни, наследственности, аллергических реакциях, условиях жизни пациента.

Известно, что психологический настрой оказывает влияние на скорость прогрессирования и результат лечения. От того, как пройдет беседа, зависит уровень психологической совместимости между врачом и пациентом.

В медицинской литературе существует определенный план сбора анамнеза:

• жалобы, ощущения пациента;
• проявления болезни, симптомы;
• анамнез жизни пациента (особенности биографии, которые могли способствовать заболеванию, условия его труда и отдыха);
• анамнез наследственности (были ли подобные заболевания у родственников, какой степени родства).

Обычно определенным заболеваниям соответствуют те или иные жалобы. Поэтому из разнообразия симптомов необходимо выделить ключевые и задавать пациенту наводящие вопросы о них. Например, если пациент говорит о жалобах на боли в животе, нужно уточнить область живота, где они локализуются, версию возникновения, наличие или отсутствие других симптомов (рвота, расстройство стула и т.д.).

Сбор анамнеза у детей

Анамнестические данные о детях собирают путем опроса родителей и родственников, а также людей, проводящих с ребенком много времени (няни, педагоги, воспитатели). В медицинской практике используется и опрос самого ребенка. Правильно собранный анамнез помогает выяснить особенности его иммунитета, физические и психические реакции на заболевание.

При сборе сведений о младенце выясняют, как проходила беременность и роды, чем переболела женщина в процессе беременности, своевременным ли был срок родов, правильно ли ребенок развивался; определяют особенности его нервной системы, аппетита, наличие прививок и многое другое.

Анамнез ребенка будет неполным, если имеется мало данных о его наследственности. Врач должен стараться собрать как можно больше сведений о родственниках пациента, и особенно о повторявшихся в роду случаях одной и той же болезни.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Медицентр Юго-Запад

Пр.Маршала Жукова 28к2

Кировский район

• Автово
• Проспект Ветеранов
• Ленинский проспект

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Источник

История болезни

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ

Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра педиатрии

Больной: Лосева Дарья Павловна Диагноз: Внебольничная правосторонняя бронхопневмония

Куратор: студент группы

ЛД-2Б-С11

Газарян Л.Г.

Проверила: Д.М.Н., профессор Нежданова М.В.

Обнинск 2015

Паспортная часть

1. ФИО Лосева Дарья Павловна

2. Дата рождения: 06.08.14. Возраст: 8 месяцев

3. Адрес: г. Обнинск пр-т Ленина 61/18

4. Дата поступления: 22.04.15.

Жалобы

со слов матери: При поступлении: на повышенную температуру тела до 39,0 oC, сухой малопродуктивный кашель, сопровождающийся смешанной одышкой, насморк,слизистое отделяемое зеленого цвета, бледность кожных покровов , снижение аппетита, плаксивость и раздражительность

На момент курации: повышенная температура до 37,1 снижение аппетита

Анамнез болезни

Вечером 22 апреля у ребенка поднялась температура до 39С, сухой кашель, с насморком ,одышка со стонами, самостоятельно температуру сбить не получилось, обратилась к педиатру в КБ №8,после чего была направлена в стационар с диагнозом- правосторонняя бронхопневмония. Была госпитализирована в детское отделение КБ №8, где ей поставили диагноз внебольничная правосторонняя бронхопневмония

Анамнез жизни:

1. Антенатальный период. Ребенок родился от третьей беременности, вторых родов. Беременность протекала без патологии, лечения не проводилось,состояние здоровья во время беременности удовлетворительное. Токсикоз I и II половины беременности — умеренно выраженный. Питание во время беременности сбалансированное, отдавала предпочтение овощным блюдам и фруктам. Творог и мясо ела 1-2 раза в неделю. До 20 недель мама работала директором в своем магазина, где профессиональных вредностей не было. Роды длились около 10 минут,. Проводилось акушерское вмешательство, выполнено кесорево сечение, более точных сведений нет.

2. Характеристика новорожденного. Ребенок родился доношенным, масса при рождении 3750 г, длина при рождении 53 см. Закричала сразу. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 6 день. Сыпи, опрелостей, гнойничковых элементов не наблюдалось. Слабо выраженная физиологическая желтуха прошла к 10 дню жизни. Первое прикладывание к груди было осуществлено в первые 30 минут жизни.

3. Вид вскармливания. Находится на естественном вскармливании 5-6 раз в день, с ночным перерывом в 5-6 часов. Прикорм введен в 4,5 месяца в виде овощного пюре (кабачок, брокколи), затем в 5,5 месяцев в рацион была введена каша (гречневая, манная), в 6 месяцев — кефир, творог. Соки (морковный, яблочный) получает регулярно, с 5-месячного возраста. Профилактика рахита проводится (прием витамина Д). На данный момент питание 5-разовое. В связи с болезнью, аппетит снижен, пьет много жидкости. Стул без особенностей, 1-2 раза в сутки.

4. Нервно-психическое развитие ребенка.

1 месяц — фиксирует взгляд на неподвижном предмете, прислушивается к звукам, улыбается, узнает голос матери,

2 месяца — длительно следит за движущейся игрушкой, поворачивает голову в сторону источника звука, держит головку вертикально, улыбается взрослым, начинает гулить.

3 месяца — длительно следит за предметами, ищет источник звука, держит головку горизонтально, проявляет «комплекс» оживления в ответ на эмоциональное общение, гулит.

4 месяца — узнает мать, поворачивает голову в сторону невидимого источника звука, рассматривает, ощупывает, захватывает низко висящие над ним игрушки, поворачивается со спины на бок, живот, подолгу гулит.

5 месяцев — отличает близких от чужих, узнает голоса близких, прислушивается к музыке, удерживает игрушки, сам переворачивается, «детский лепет».

6 месяцев — понимает некоторые жесты взрослых, сам переворачивается и садится, много двигается, пытается ползать, смеется, лепечет.

7 месяцев — узнает знакомых, различает интонацию речи взрослых, ползает, приподнимается в кроватке, подолгу лепечет.

8 месяцев — проявляет интерес к новым предметам, может есть из ложки полугустую пищу, много двигается, встает с опорой, пытается манипулировать взрослыми.

Заключение: нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

5. Перенесенные заболевания. Со слов матери:

Ребенок заболел впервые. Аллергологический анамнез не отягощен. Прививки по возрасту: против вирусного гепатита В первые 24 часа жизни, в 1 и 6 месяцев; против туберкулеза в 3 дня; против коклюша, столбняка, полиомиелита дифтерии в 3, 4,5, 6 месяцев; Ответной реакции на прививки не отмечалось. Реакции организма на лекарственные препараты, пищевые продукты не отмечалось.

6. Семейный анамнез. Мать — 27 лет, здорова. Отец — 30 лет, здоров. У родителей нет хронических, инфекционных,наследственных и профессиональных заболеваний . В семье еще 1 здоровый ребенок 4 года.

7. Бытовые условия и уход. Семья состоит из 4 человек, из них: 2 взрослых ,2 детей. Материально-бытовые условия хорошие. Квартира 2-х комнатная, теплая, сухая. Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Уход за ребенком достаточный, питание регулярное. Прогулки проводятся регулярно на свежем воздухе.

Данные объективного исследования.

Статус на день курации.

Общее состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 37,1.

Нервная система. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, подвижен. Психическое развитие соответствует возрасту. Физическое развитие.

1.Вес

-при рождении 3 750г

-на данный момент 8 600 г -долженствующий 9 200 г

8 600г — 4 коридор, рост 69 см — 4 коридор

окружность груди- 46,3 см — 4 коридор

сумма коридоров — 12 — Мезомикросоматотип

разность — 0 — развитие гармоничное.

Индекс Эрисмана: 46,3-34,5 = 11,8.

Индекс Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени)-рост = (3*14+27+21)- 69 =21.

Долженствующая масса тела=3750+600+800+800+750+700+650+600+550

=9 200г

Окружность головы- 44см

Заключение: физическое развитие соответствует возрасту, гармоничное, мезомикросоматотип. Индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана в пределах нормы. Разница между фактической и долженствующей массой менее 10%, что в пределах нормы.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов, кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи в норме.

Подкожно-жировая клетчатка в пределах нормы . Подкожно-жировой слой распределен равномерно, пастозности и отеков не наблюдается. Тургор тканей в норме.

Лимфатические узлы пальпируются единичные, не увеличены, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.

Костная система. Форма головы- брахицефалическая. Большой родничок 0,6*0,9 см на уровне костей черепа. Малый родничок закрыт. Края плотные. Костная система без видимых деформаций, болезненности нет. Количество зубов 6: 4 верхних и 2 нижних резца.

Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не

отмечается, объем движений сохранен.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Слизистое отделяемое с носа зеленого цвета. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. ЧДД 28 в 1 мин.Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична.

При сравнительной перкуссии — перкуторный звук с коробочным оттенком.

При топографической перкуссии легких:

Высота стояния легочного звука над ключицами:

спереди — справа — 3см., слева — 3 см.

сзади — на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон

Ширина полей Кренига: справа — 3 см., слева — 4 см.

Нижние границы правого легкого:

по l. medioclavicularis — нижний край 6 ребра

по l. axillaries anterior — 7 ребро

по l. axillaries — 8 ребро

по l. axillaries posterior — 9 ребро

по l. scapularis — 10 ребро

по l. рaravertebralis — 11 ребро (уровень остистого отростка Th21)

Нижние границы левого легкого:

по l. axillaries anterior — 7ребро

по l. axillaries — 8 ребро

по l. axillaries posterior — 9 ребро

по l. scapularis — 10 ребро

по l. рaravertebralis — 11 ребро (уровень остистого отростка Th21)

Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.

Аускультация: Над поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, жесткое ,влажные среднепузарчатые хрипы.

Система кровообращения.

При осмотре сердечная область не изменена.

Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный.

Симптом «Кошачьего мурлыканья» не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — по правому краю грудины.

Левая — 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины.

Левая — по левой среднеключичной линии.

Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. На лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения.

Частота пульса 120 ударов/мин.

Сосуды при внешнем осмотре не изменены.

Патологических шумов не выявлено. Отношение частоты дыхания к частоте пульса = 28/120 = 0,2.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы розовые, умеренной влажности, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний..

Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Язык розовый, влажный, чистый.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, выпячиваний и западений нет. Пупок втянут. Перистальтика кишечника в норме.

Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см , безболезненная, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Видимого увеличения селезенки нет.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах — без особенностей.

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.

Предварительный диагноз — правосторонняя бронхопневмония

Соседние файлы в предмете Педиатрия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Анамнез жизни (anamnesis vitae). Анамнез жизни ребёнка до 3-х лет.

В анамнезе жизни у детей раннего возраста особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов

Акушерский анамнез:

1 От какой беременности и какой по счету ребенок, если беременность не первая, то как протекали и чем закончились предыдущие? (Выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2 Как протекала беременность у матери? (Токсикоз первой, второй половины беременности — тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, степень их выраженности. Перенесённые заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период. Была ли госпитализация матери в период беременности, какое лечение она получала?

3 Режим и особенности питания беременной Использован ли декретный отпуск?

4 Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

Неонатальный период:

5 Закричал ли ребенок сразу?Какой был крик (громкий или слабый)?

6 Масса тела и рост при рождении

7 Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (число и часы кормления)?

8 Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9 Физиологическая потеря массы тела (в процентах) и время восстановления веса новорожденного.

10 Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи -групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др )

11 На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

Физическое и нервно-психическое развитие:

12 Увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года

13 Развитие статики и моторики( когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?)

14 Психическое развитие (когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить от дельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году и 2 годам)

15 Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

16 Сон, его особенности и продолжительность.

Вскармливание ребёнка:

17 Общие особенности кормления ребёнка на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное). Частота и кратность кормлений, наличие ночного перерыва. Сроки введения прикормов, их последовательность, количество, переносимость. Получал ли соки (какие), витамин D, рыбий жир — с какого возраста, в каком количестве?Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость7 Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания:

— при естественном вскармливании — время пребывания ребёнка у груди, активность сосания.

— при смешанном — чем докармливался ребёнок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Какие мероприятия проводились по борьбе с гипогалактией?

— при искусственном вскармливании — с какого возраста и чем вскармливался ребёнок, в каком количестве и в какой последовательности.

18 Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания.

Перенесённые заболевания:

19 Перенесенные заболевания на первом году жизни. Были ли проявления рахита, пищевой аллергии, анемии, дистрофии. Перенесённые инфекционные заболевания (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др. Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции на их введение и в чём выражались.

20 Профилактические прививки (когда и какие сделаны, как протекал поствакцинальный период).

21 Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат

22 Контакт с инфекционными больными

Анамнез жизни детей старшего возраста.

При сборе анамнеза у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

1 Какой по счету ребенок?

2 Как развивался в период раннего детства?

3 Поведение дома и в коллективе, для школьников — успеваемость в школе, какие пред- меты предпочитает

4 Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства

5 Профилактические прививки

6 Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат. Контакт с туберкулёзными больными.

7 Половое развитие ребёнка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).

8 Контакт с инфекционными больными

Семейный анамнез

1 Возраст родителей

2 Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.), психических, нервных, эндокринных, аллергологических заболеваний, Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3 Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали. При необходимости объём генеалогического дерева можт быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

4 Сколько в семье детей и состояние их здоровья, если умирали, то от каких причин?

Материально-бытовые условия

Оценка материально-бытовых условий направлена на выяснение неблагоприятных причин, могущих спровоцировать болезненное состояние ребёнка.

1 Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2 В какой квартире проживает семья площадь, сухая, светлая, теплая, проветривается ли?Число проживающих детей и взрослых.

3 Посещает ли ребенок детские учреждения?

4 Кто ухаживает за ребенком? Состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.

5 Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6 Как часто ребенка купают?Обеспечен ли он бельем, игрушками?

8. Соблюдается ли режим дня какова продолжительность прогулок и сна? Режим питания, нагрузка в школе У школьников — распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни или семейно-бытового анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания

Объективное исследование (uspraesens).

1. Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое) и самочувствие

2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)

3. Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует) При отсутствии сознания оценить степень комы

4. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, ее эластичность.

Симптомы жгута, щипка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.

5. Подкожный жировой слой (развит умеренно, слабо, избыточно, равномерно, преимущественно на…) Толщина подкожной жировой складки на отдельных участках тела. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность Тургор тканей.

6. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, заднешейные, переднешейные, подчелюстные тонзиллярные, подбородочные, надключичные, подмышечные, кубитальные, грудные, паховые), их характеристика (размер, консистенция, спаянность, болезненность, подвижность).

7. Состояние мышечной системы (степень развития, тонус и сила мышц).

8. Состояние костной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (его размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей (О-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие. Суставы (конфигурация, подвижность, болезненность при активных и пассивных движениях, отёчность, флюктуация).

9. Система органов дыхания. Голос (афония, нормальный, сиплый, гнусавый и пр.), крик. Кашель при осмотре, наличие мокроты. Носовое дыхание (свободное, затруднённое, дышит ртом). Отделяемое из носа (серозное, слизистое, гнойное, сукровичное, кровянистое). Форма грудной клетки, асимметрия, искривление грудной части позвоночника, западание или выпячивание над- и подключичных ямок, положение ключиц и лопаток. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки, глубина дыхания, ритм (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненность, толщина кожной складки с обеих сторон на уровне углов лопатки. Ощущение трения плевры, голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная: перкуторный звук ясный (легочной), притупленный (укороченный), тупой (бедренный), тимпанический (коробочный) и топографическая (границы лёгких, у детей старше 10 лет — экскурсия лёгких). Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное), его звучности (обычное, усиленное, ослабленное) , бронхофония.

Хрипы — сухие (жужжащие и свистящие), влажные (мелко- средне- и крупнопузырчатые), локализация, количество, звучность, проводимость. Шум трения плевры

10. Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия , сердечный горб.

Пальпация: Пульс на лучевой артерии, его характеристика (частота в минуту, ритм), величина (средний, большой или высокий, малый, нитевидный, одинаковый или разный на обеих руках), напряжение (твёрдый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер (норма, скорый, медленный, дикротический, синхронность на обеих руках). Верхушечный толчок, его местоположение, сила, распространенность Кошачье мурлыканье (систолическое и пресистолическое дрожание).

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости.

Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность (ясные, ослабленные, глухие), первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, нечистый). Второй тон (акцентуированный, ослабленный, расщеплённый, раздвоенный), третий тон. Частота, наличие акцентов, ритм (правильный, дыхательная аритмия, эмбриокардия, экстрасистолия). Шумы: систолический, диастолический. Характеристика систолического или диастолического шума — тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки (нагрузка дается индивидуальная). Шум трения перикарда. Определение артериального давления — максимального и минимального

11. Система пищеварения: состояние слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин, языка — окраска, влажность, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков Состояние зубов — молочные, постоянные, количество, наличие кариеса

Осмотр живота: форма его, вздутие, лягушачий живот, втяжение (запавший живот). Участие живота в акте дыхания. Наличие местных асимметрий. Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Расширение вен передней брюшной стенки, рубцы (послеоперационные) на коже живота. Наличие грыж (паховых, пупочной и белой линии живота).

Пальпация живота в стоячем и лежачем положении больного:

Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения). Определение методом флюктуации наличия асцита, пальпаторное определение небольших грыж, выявление расширения паховых и бедренных колец.

Глубокая пальпация живота: ощупывание сигмовидной, слепой, терминальноо отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка. Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, большой кривизны желудка, поперечно-ободочной кишки. Пальпация печени (выступание из-под реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность).Размеры по Курлову. Пузырные симптомы (Ортнера, Кера, Мерфи, Лепене, Боаса, френикус-симптом, болезненность пузырной точки). Пальпация селезёнки.Аускультация живота (перистальтика). Состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки. Стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси)

12. Мочевыделительная система: Выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого, пальпация над лобком, в подчревной области, болезненность. Пальпация почек глубоая, скользящая, бимануальная в положении на спине, на боку, в вертикальном положении, увеличение, смещение почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность. Ночное недержание мочи. Мочеиспускание(болезненное, безболезненное, частое, редкое, боли по ходу мочеточника, цвет мочи, прозрачность, соотношение дневного и ночного диуреза , недержание мочи)

13. Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (истощение, ожирение), распределение подкожного жирового слоя Состояние щитовидной железы (величина долек и перешейка) Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности .

14.Нервная система: настроение (ровное, спокойное, приподнятое), сон, аппетит Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам. У детей до 3-х лет описываются критерии нервно-психического развития и их соответствие этапу формирования. Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция их на свет. Менингиальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. У грудных — напряжение и выбухание большого родничка.

Заключение. Выявлены патологические симптомы или нет

Предварительный диагноз. Обоснование.

Данные лабораторных, инструментальных и сециальных методов исследования.

Оценка и сопоставление данных анализов с нормой.

Заключение по всем анализам, оценка патологических отклонений.

Обоснование окончательного диагноза. Основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание.

Дифференциальный диагноз.

План лечения.

Наблюдение за больным в динамике (дневник).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник