Фиброма у ребенка 8 лет

Доброкачественное новообразование, имеющее шарообразную форму, называется фиброма. Состоит она из клеток соединительной ткани. Фиброма у детей бывает врожденной, но чаще она проявляется в возрасте от 2-х до 5-ти лет. Диагностируется она как у мальчиков, так и у девочек. Опухоль имеет четкие границы, безболезненна. Локализуется опухоль в основном на коже и слизистых оболочках, реже — во внутренних органах, передней стенке грудной клетки. Лечат фиброму у детей только оперативным способом.

Дети так же подвержены риску развития незлокачественных образований – фибром.

Что это такое?

Фиброма кожи у детей — доброкачественное новообразование, состоящее из клеток волокнистых тканей. Она имеет круглую, четко очерченную форму. Различают два вида фибромы — мягкая и твердая. У детей она мягкая на ощупь. Располагаются фибромы кожи по всему телу (фиброма на голове, конечностях, ягодицах). Характерной особенностью такой опухоли является ее медленный рост, поэтому диагностировать ее сразу невозможно.

Вернуться к оглавлению

Причины появления фибромы у детей

Почему появляется фиброма у ребенка до сих пор точно не известно. Есть некоторые предрасполагающие причины:

• наследственный фактор;
• частое травмирование определенного участка тела;
• гормональные нарушения.

Вернуться к оглавлению

Симптомы и течение

В местах, где есть новообразование, отмечается местное изменение. Если у пациента фибромы подкожные, тогда они плотные и безболезненные. Если опухоль увеличивается в размерах, она может сдавливать прилегающие ткани и рядом расположенные органы, вследствие чего появляются соответствующие симптомы: боли, оттеки, различные деформации костных структур.

Зависимо от вида новообразования заболевание будет иметь разное течение. Мягкая фиброма может часто травмироваться одеждой, через неудачную ее локализацию. Еще может произойти перекручивание ножки опухоли, и вследствие этого нарушится кровоснабжение образования, что приведет к некрозу ткани опухоли. Твердая опухоль может находиться в организме много времени и при этом медленно прогрессировать.

Вернуться к оглавлению

Особенности у грудничков

Встречаются такие виды этого заболевания:

Несформировавшиеся мышцы, на которые будет оказано физическое воздействие, могут стать местом роста фибромы у грудничка.

1. Фиброматоз шеи — частично замещается грудиноключичнососцевидная мышца фиброзной тканью. Первые симптомы заболевания появляются у грудничков в возрасте 2―6-ти недель. Это заболевание приводит к деформации шеи у детей раннего возраста, в большей мере у мальчиков.
2. Инфантильный дигитальный фиброматоз — возникают одиночные поражения кончиков пальцев кистей и стоп грудничков, очень редко у детей старшего возраста. Макроскопические структуры в виде узла величиной несколько сантиметров.
3. Гингивальный фиброматоз — уплотнение десны в виде опухоли. Заболевание встречается очень редко и возникает одинаково как у мальчиков, так и у девочек. Заболевание можно увидеть в сочетании с другими заболеваниями — увеличением селезенки, глухотой, которая прогрессирует, выраженным дефектом пальцев.
4. Фиброзная гамартрома младенцев — чаще болеют мальчики. Локализуется в подмышечной впадине, паховой области, на ягодицах и конечностях. Макроскопически можно увидеть в виде желто-серого узла от полсантиметра до 10 см.
5. Множественный ювенильный гиалиновый фиброматоз — многочисленные узлы, которые появляются у младенцев в области мягких тканей, в большинстве у мальчиков. Локализация — нос, уши, голова, спина, колени. Макроскопически представлена в виде бело-серых узлов под кожей.

Фиброму у детей диагностируют биопсией или УЗИ.

Вернуться к оглавлению

Диагностика и лечение

Этапы диагностики

Вернуться к оглавлению

Методы лечения

При этом заболевании применяют оперативное лечение. Удалению подлежат те фибромы, которые подвержены трению или физическому воздействию из-за местоположения. Вмешательство необходимо, когда фиброма локализуется на голове у ребенка, то при расчесывании волос он будет жаловаться на появление боли в области новообразования. Операцию проводят быстро, под местным обезболиванием (у новорожденных под общим наркозом).

Без оперирования избавиться от фибромы практически невозможно.

Осложнения могут появиться, если опухоль больших размеров или ее размещение затрагивает жизненно важные органы. Внутреннюю фиброму удаляют, если она оказывает негативный эффект на соседние органы. Операция зависит от месторасположения, проникновения, скорости роста и количества фиброматозных узлов. Наиболее часто удаляют новообразования, которые размещены на нижней части стопы, подошве. Устранение в большинстве случаев выполняется лазером, применением радиоволнового метода или оперативным способом.

Вернуться к оглавлению

Виды оперативных вмешательств

Хирургическое вмешательство используют для удаления множественных новообразований или при поражениях внутренних органов. Цель этого метода заключается в полном удалении опухоли и предотвращении ее дальнейшего развития. Зачастую, если образование проникает вглубь органа, удаляют часть пораженного органа. После операции по удалению кожных новообразований остаются значительные рубцы, поэтому такой метод используют крайне редко.

Отдавайте предпочтение наиболее безболезненным видам механического удаления фибромы у детей.

Цель лазерного удаления фибромы та же, что при хирургическом — полностью удалить клетки опухоли из организма человека. При этом методе, с помощью микроскопа, четко видны границы между пораженным и здоровым участком для точности проведения процесса. При использовании специального дерматологического лазера, который действует на клетки безболезненно. После проведенных манипуляций остается небольшой рубец розового цвета, который со временем исчезает. Процедура длится не больше, чем полчаса. Длительность процедуры заживления — не больше 4-х недель.

Радиоволновая хирургия — уникальный метод лечения фибромы. В традиционном хирургическом методе лечения задействованы руки хирурга и инструменты, а в этом случае — высокочастотные низкотемпературные радиопотоки. Все действия во время операции проводятся на расстоянии. Вследствие действия волн разрез получается точным, сосуды не кровоточат, а кожные покровы не перегреваются. При проведении операции фиброма срезается, почти не задевая здоровую ткань. Поэтому рубцы после проведения операции не появляются.

После лечения фибромы может образоваться рубец на коже, а так же есть риск рецидива.

Вернуться к оглавлению

Возможные осложнения

Основной проблемой фибромы является косметический дефект. Провокаторы осложнения — сдавливание и травмирование опухоли при контакте с одеждой, отчего повышается риск кровотечения, некроза, присоединения вторичной инфекции. Если новообразование большое, оно давит на соседние органы и приводить к нарушению их функционирования. Фиброма почти никогда не малигнизируется, но при постоянном травмировании риски озлокачествления повышаются в разы.

Т. Кутилли (Tommaso Cutilli)
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Городская больница Сан-Сальваторе, Л’Акуила, Италия

Д. Колетти (Gino Coletti)
Патологоанатомическое отделение, Городская больница Сан-Сальваторе, Л’Акуила, Италия

М. Валид А. Фатер (Mohammad Walid A Fatayer)
Патологоанатомическое отделение, Городская больница Сан-Сальваторе, Л’Акуила, Италия

С. Карузо (Silvia Caruso)
Школа стоматологии Университета Л’Акуила, Италия

С. Текко (Simona Tecco)
Школа стоматологии, Университет Vita-Salute San Raffaele, Милан, Италия

Р. Гатто (Roberto Gatto)
Школа стоматологии Университета Л’Акуила, Италия

П. Леоката (Pietro Leocata)
Патологоанатомическое отделение, Городская больница Сан-Сальваторе, Л’Акуила, Италия

Амелобластные фибромы (АФ) являются новообразованиями одонтогенного эпителия и мезенхимальных тканей, и классифицируются как смешанные одонтогенные опухоли. Другие смешанные одонтогенные поражения, такие как амелобластные фибродонтомы и одонтомы, имеют некоторые клинические, рентгенологические и гистологические сходства с АФ. Данное новообразование встречается редко и составляет примерно 1,5–4,5% всех одонтогенных опухолей [Regezi с соавт., 1978; Cohen и Bhattacharya, 2004; Philipsen с соавт., 1997; Cargini, 2012].

Эти поражения считаются опухолями детского и подросткового возраста и практически всегда возникают в первом и втором десятилетиях жизни [Slootweg, 1981]. Было отмечено небольшое преобладание пациентов мужского пола [Philipsen с соавт., 1997; Slootweg, 1981]. Наиболее распространенным местом для опухоли является дистальный отдел нижней челюсти, за ним следует дистальный отдел верхней челюсти. Пораженный зуб может быть связан с опухолью примерно в 75% случаев [Cohen и Bhattacharya, 2004; Philipsen с соавт., 1997; Trodahl, 1972; Nasim, 2015].

Поскольку АФ может потенциально содержать различные типы тканей, которые могут повлиять на окончательный диагноз, необходимо удалить опухоль, сохранив ее целостность для точного гистологического исследования. Этим принципом следует руководствоваться также в том случае, если рентгенологически очаг поражения имеет большую протяженность. Клинический случай, приведенный ниже, показывает правильный терапевтический подход, в соответствии с принципами онкологического лечения этой редкой патологии у детей.

Клинический случай

Пациентка, 8 лет, в декабре 2015 года была госпитализирована в Отделение челюстно-лицевой хирургии Университета Л’Акуила при Городской больнице Сан-Сальваторе, из-за отека в области преддверья на верхней челюсти справа. Клиническое обследование выявило отсутствие постоянного верхнего правого первого моляра. Рентгенограмма показала контрастную область в правой верхнечелюстной пазухе и смещение первого моляра в дистальном отделе верхней челюсти (рис. 1).

Первоначально пациентка была направлена к нам для ортодонтического лечения с проведением небного расширения, с целью вытянуть ретенированный зуб [Tecco с соавт., 2007]. Но пациентка указала на боль в дистальном отделе нижней челюсти, которая первоначально трактовалась как боль в височно-нижнечелюстном суставе [Cianetti с соавт., 2017]. Затем была назначена компьютерная томография. КТ-срезы показали образование на верхней челюсти, которое в значительной степени занимало правую верхнечелюстную пазуху, и простиралось в крыловидно-верхнечелюстную ямку с серьезной деформацией стенок верхней челюсти (рис. 2). Первоначально предполагалось, что это образование является воспалительной гранулемой [Tecco с соавт., 2018].

Пациентка была прооперирована под общим наркозом. Поражение энуклеировали пероральным доступом с помощью оптических инструментов. Образец был отправлен на гистопатологическое исследование. Макроскопическое исследование показало плотно-кистозное образование размером 3х1,7х1,2 см (рис. 3). Твердая часть образования была белой, в то время как кистозная часть была коричнево-белой. Твердая часть размером 1,5х0,6х0,3 см содержала коричневатое полиповидное образование. Постоянный первый моляр также был удален (рис. 4, 5).

Гистологическая характеристика

Гистологические срезы ткани, погруженной в парафин, имели толщину 4 мкм. Они были окрашены гематоксилином и эозином, а также Конго красным.

В твердой части поражения обнаружена клеточная миксоидная строма, напоминающая примитивный зубной сосочек, смешанная с многочисленными островками амелобластного эпителия, состоящего из взаимосвязанных нитей, островков и тяжей пролиферирующего одонтогенного эпителия, внутри плотной коллагеновой стромы. Тяжи в основном имели столбчатые или кубовидные клетки, расположенные по две. Периферический слой клеток показал обратную ядерную полярность и отчетливую базальную мембрану, характерную для АФ.

Были также отложения дентиноидной ткани, прилегающие к эпителиальной выстилке. В пределах примитивного зубного сосочка наблюдались эмалевые органоподобные эпителиальные островки, которые характеризуются как амелобластная фибродонтома (АФД).

Массы мертвых клеток (МК) также наблюдались в пределах амелобластного эпителия, в области АФ. Мертвые клетки — это бледные энуклеированные клетки, с однородной эозинофильной цитоплазмой и с очень четкой центральной областью, вместо базофильного ядра. Кальцификация, по-видимому, происходит в задней части МК. Только несколько одонтогенных и неодонтогенных опухолей демонстрируют присутствие этих МК в качестве характерной черты. МК типичны для кальцифицирующих одонтогенных кист (КОК), которые обычно связаны с другими одонтогенными опухолями, в основном одонтомой, и редко с АФ. Микроскопически КОК состоит из многочисленных многогранных масс эпителиальных клеток, с четко выраженным слоем столбчатых клеток, с характерной круговой кальцификацией.

Окончательный микроскопический диагноз представлял собой смешанную одонтогенную опухоль, большую часть которой можно охарактеризовать как амелобластную фиброму, с наличием участков представленных мертвыми клетками и следами амелобластной фибродонтомы. Часть гистологических срезов содержали только ткань АФ с участками КОК.

Иммуногистохимическая характеристика

Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием системы обнаружения EnVision FLEX и Dako, с автостейнером Link 48 и иммуностейнером Dako (Agilent Technologies). Срезы обезвоживали и обрабатывали при рН6 или 9, температуре 97°С, в течение 15 минут в термостатической ванне (PT Link Dako). Наконец, срезы охлаждали в Tris (EnVision FLEX Wash Buffer) и вводили в иммуностайнер, а затем подвергали компьютеризированному циклу обработки. Затем они были окрашены гематоксилином Карацци, промыты в воде и обезвожены.

Для подтверждения гистологического диагноза использовали следующие маркеры: CK14, CK19, CD138, Ki67, S-100, GFAP, CK5-6, коллаген IV, p63, EGFR и p53. Результаты иммуногистохимического окрашивания были следующими:

• CK14: сильное окрашивание наблюдалось в эпителии АФ, а также в элементах КОК (рис. 6);
• CK19: окрашивание наблюдалось в эпителиальных элементах АФ, но CK19 был более сильно выражен в элементах КОК (рис. 7);
• CD138: этот маркер также известен как Синдекан-1. Сильное окрашивание наблюдалось в эпителиальных элементах АФ, а также в элементах КОК;
• Ki67: экспрессия этого маркера была положительной примерно в 1% амелобластных клеток и элементов КОК. Слабая экспрессия этого маркера указывала на низкую пролиферативную скорость, дополнительно обосновывая доброкачественный характер;
• S-100: сильное окрашивание этого маркера обычно наблюдается в клетках Лангерганса и Шванна. В очаге поражения было несколько S-100 положительных клеток в очагах эпителиальных компонентов, как в области АФД, так и в области АФ;
• GFAP (глиальный фибриллярный кислый белок): окрашивание не выявлено (отрицательная экспрессия);
• CK5-6: сильное окрашивание было в эпителиальных элементах АФ, а также в элементах КОК (рис. 8);
• Collagen IV: положительное окрашивание;
• p63: чрезвычайно сильное окрашивание было в эпителиальных элементах АФ, меньшее окрашивание было в элементах КОК;
• EGFR: сильное окрашивание наблюдается в эпителиальных элементах и элементах КОК;
• p53: окрашивание не выявлено (отрицательная экспрессия).

Обсуждение

В данной статье представлен правильный терапевтический подход в соответствии с принципами онкологического лечения редкой патологии у пациентов детского возраста и данными гистологической и иммуногистохимической характеристик.

АФ впервые была зарегистрирована Крузе в 1891 году, и она считается редкой доброкачественной смешанной одонтогенной опухолью с относительной частотой от 1,5% до 4,5% [Philipsen с соавт., 1997].

АФ обычно считается истинной смешанной одонтогенной опухолью, в которой как эпителиальные, так и эктомезенхимальные компоненты являются неопластическими. Действительно, эти образования показывают истинные неопластические особенности по отношению к другим смешанным одонтогенным опухолям, которые лучше классифицируются как гамартомы и, в отличие от АФ, имеют мало шансов на рецидив или злокачественную трансформацию [Slootweg, 1981; Nelson и Folk, 2009].

В пределах наших знаний, появление мертвых клеток в АФ, как и в КОК, является еще более редким событием: в международной литературе есть только семь случаев, в которых мертвые клетки встречаются в АФ, но все эти ранее сообщенные случаи были связаны с типичными КОК [Arora с соавт., 2015]. В данном случае очаговые зоны дифференцировки МК наблюдаются в пределах неопластического эпителия, в зоне АФ. Очаг поражения, описанный в нашем случае, был в основном солидным, с характерными признаками АФ. Кроме того, в нескольких областях был обнаружен амелобластный эпителий с признаками мертвых клеток и кальцификатами.

В литературе сообщается об уникальном случае у ребенка, 3,5 года, с солидным поражением, которое включало одонтогенные нити эпителия, островки и миксоидную эктомезенхиму, с очаговыми областями дифференцировки МК и кальцификации, связанными с неопластическим эпителием [Arora с соавт., 2015]. Сравнение иммуноистохимического окрашивания зон АФ и КОК показало, что маркер p63 вызывал чрезвычайно сильное окрашивание в эпителиальных элементах АФ, а более низкая степень окрашивания была в элементах КОК. В слизистой оболочке полости рта человека р63 в основном ограничивается базальным и пара-базальным слоями нормального эпителия [Gonçalves с соавт., 2012]. Поскольку одонтогенные кистозные поражения в основном имеют эпителиальное происхождение, белок p63 может быть сильно выражен во время их роста и прогрессирования, что указывает на сохранение и целостность кистозной одонтогенной эпителиальной выстилки и, таким образом, способствует сохранению поражения.

Ближайшие события

Остается неизвестным, развиваются ли вторично те КОК, которые имеют признаки других одонтогенных опухолей, или они сами являются вторичными явлениями в ранее существовавших одонтогенных опухолях [Arora с соавт., 2015]. В нашем случае более низкое окрашивание маркера p63 в элементах КОК, по-видимому, указывает на то, что это вторичное явление по отношению к ранее существовавшей одонтогенной опухоли.

Для того, чтобы в дальнейшем охарактеризовать поражения, следующие маркеры были использованы для иммуногистохимического исследования: CK14, CK19, CD138, Ki67, S-100, GFAP, CK5-6, Collagen IV, EGFR и p53. Цитокератин 14 и 19 окрашивают одонтогенный эпителий на всех стадиях развития зубов, включая фазы зубной пластинки и звездчатого ретикулума, хотя Цитокератин 19 более заметен на поздней стадии развития зубов [Crivelini с соавт., 2003; Домингес с соавт., 2000]. Таким образом, сильная экспрессия, которую мы обнаружили для CK14 и CK19 в эпителиальных клетках, подтвердила одонтогенную природу поражения. Маркер CD138 (также известный как Синдекан-1) в нашем случае показал сильное окрашивание эпителиальных элементов АФ, а также элементов КОК. Положительная экспрессия Синдекана-1 часто встречается в эпителии эмали во время созревания, и является общей чертой как стромальных клеток, так и внеклеточного матрикса, в то время как отсутствие экспрессии Синдекана-1 в стромальных клетках и внеклеточном матриксе можно рассматривать как критический фактор для канцерогенеза и локальной инвазивности внутрикостных амелобластом [Leocata с соавт., 2007].

Слабая экспрессия Ki67 в нашем поражении указывала на низкую скорость пролиферации этой опухоли, что подтверждает ее доброкачественную природу [Sano с соавт., 1998]. В очагах эпителиальных компонентов как в области АФД, так и в области АФ было несколько маркер-положительных клеток S-100, в то время как мезенхимальные клетки, характеризующиеся дендритной или веретенообразной формой, были положительными для белка S-100, как в области АФД, так и в области АФ [Takeda с соавт., 2000]. Сильное окрашивание этого маркера обычно наблюдается в клетках Лангерганса и Шванна. Положительное окрашивание для маркера GFAP наблюдалось только в эпителиальной мезенхимальной ткани, что свидетельствует о формировании незрелого дентина. Это наблюдалось в различном количестве оххваченных клеток в АФД. В АФ не было обнаружено GFAP-положительных клеток [Heikinheimo с соавт., 1992].

Однако окрашивание GFAP было отрицательным в других мезенхимальных и эпителиальных тканях. В нашем поражении положительное окрашивание было выражено для Collagen IV. Коллаген IV типа — один из компонентов базальной мембраны, которая является организованным внеклеточным матриксом, разделяющим эпителий и смежную строму соединительной ткани. Отсутствие или разрыв базальной мембраны коррелирует с агрессивным поведением опухолей. Согласно Heikinheimo с соавт. [1992], отсутствие ламинина и коллагена IV типа в базальной мембране и присутствие фибронектина, содержащего онкофетальный домен во внеклеточном матриксе амелобластомы, может коррелировать с их агрессивным поведением.

Рецептор эпидермального фактора роста (маркер EGFR) локализован на поверхностных мембранах многих типов клеток и в основном участвует в пролиферации клеток [Vered с соавт., 2003]. EGFR часто присутствует в эпителиальных элементах зародыша зуба человека, а также в кистозных одонтогенных поражениях и одонтогенных опухолях, что предполагает его участие в нормальном одонтогенезе и развитии этих поражений [Li с соавт., 1997; Tanikawa и соавт., 1999].

В нашем случае окрашивание для маркера р53 не было выявлено. Некоторые исследования связывали инфекцию высокого риска ВПЧ-16 (HR-HPV16) с чрезмерной экспрессией или мутацией гена p53 при раке полости рта [Cutilli с соавт. 2016; Cutilli и соавт., 2016(б)]. Опухоль КОК, также известная как опухоль Пиндборга, характеризующаяся наличием амилоидной ткани, в нашем случае не была обнаружена. Клиническое, патологическое и биологическое поведение АФ требует особого внимания, особенно когда это касается детей. Радикальное хирургическое иссечение с удалением пораженных зубов является методом выбора.

Частота повторения варьируется среди источников, но считается низкой [Leider с соавт., 1992; Altini и соавт., 1985]. Однако, возможность злокачественной трансформации АФ в амелобластную фибросаркому хорошо документирована [Leider с соавт., 1992; Altini и соавт., 1985]. По этой причине регулярное наблюдение является обязательным. Очаг поражения может быть удален путем радикальной энуклеации, энуклеации со стерилизацией костных краев с помощью химических веществ (жидкий азот и др.) или механически (бор).

Источник: www.ejpd.eu