Пароксизмальная тахикардия у ребенка 10 лет

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Под этим видом нарушений ритма сердца понимают внезапно возникшее, резкое учащение кардиоритма, проявляющееся в виде специфических изменений на ЭКГ, продолжающееся от нескольких секунд до многих часов (иногда суток) с характерным внезапным окончанием приступа и нормализацией ритма.

Пароксизмальная тахикардия детского возраста — довольно распространенный вид аритмии, встречается с частотой 1:25000 детского населения. Среди других видов нарушений ритма сердца пароксизмальную тахикардию выявляют в 10,2 % всех аритмий.

Пароксизмальная тахикардия — нарушение ритма сердца, которое проявляется внезапными приступами сердцебиения со специфическими электрокардиографическими проявлениями (частота сердечных сокращений более 150-160 в минуту у старших детей и более 200 — у младших), продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причины пароксизмальных тахикардий:

• нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма;
• органические поражения сердца;
• электролитные нарушения;
• психоэмоциональное и физическое напряжение.

Пароксизмальная тахикардия в большинстве случаев возникает у детей, не имеющих органического поражения сердца, и рассматривается как эквивалент панической атаки. В возрастном аспекте приступы пароксизмальной тахикардии отмечаются как у детей старшего возраста, подростков, так и у младенцев грудного возраста. Максимальная частота приступов установлена в возрасте 4-5 лет.

Внутрисердечные механизмы запуска и реализации приступа пароксизмальной тахикардии изучены достаточно подробно. Электрофизиологической основой пароксизмальной тахикардии является возникновение из синоатриального, атриовентрикулярного узла или предсердия круговой волны (ри-энтри) либо резкое повышение собственного автоматизма в эктопическом очаге.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптомы пароксизмальных тахикардий

В клиническом отношении у детей с приступами пароксизмальной тахикардии отмечаются как предиспозиционные, так и провоцирующие факторы. Неблагоприятное течение периода беременности и родов отмечено практически у всех матерей. Как правило, в семьях детей с пароксизмальной тахикардией высок процент лиц с вегетативной дисфункцией, психосоматическими заболеваниями, неврозами.

Особенности конституции, строения проводящей системы сердца могут служить основой для развития пароксизмальной тахикардии. Существование дополнительных путей проведения (ДПП) способствует возникновению синдрома WPW, предрасполагающего к приступам пароксизмальной тахикардии и утяжеляющего их. При синдроме WPW приступы пароксизмальной тахикардии возникают у 22-56 % детей, что подтверждает важность тщательного ЭКГ-исследования этой категории больных. В целом в соматическом статусе детей с приступами пароксизмальной тахикардии характерными являются наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронические заболевания придаточных пазух носа и др.), дисгормональное нарушение (задержка полового созревания, у девочек нерегулярные менструации и др.), дискинетические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Масса тела детей с пароксизмальной тахикардией, как правило, в пределах нормы, но часто встречаются дети с пониженной массой, особенно в возрасте старше 10-12 лет.

В неврологическом статусе у 86% отмечаются отдельные органические микропризнаки. У 60 % детей выявляются признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Дети имеют выраженную вегетативную лабильность вазомоторных аппаратов, проявляющуюся стойким, красным разлитым дермографизмом, акрогипергидрозом кистей, усилением сосудистого рисунка кожных покровов. В вегетативном статусе у большинства отмечаются ваготонический исходный тонус, гиперсимпатико-тоническая реактивность. Вегетативное обеспечение деятельности, как правило, недостаточное, проявляющееся гипердиастолическим вариантом клино-ортостатической пробы.

В целом можно говорить о недостаточности у больных с пароксизмальной тахикардией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что сочетается с повышенным парасимпатическим тонусом.

Тревожно-депрессивные и фобические переживания — характерный компонент психического статуса данной группы больных. Особенно это касается ребят старшей возрастной группы, имеющих достаточно длительный опыт безуспешного лечения приступов пароксизмальной тахикардии, особенно если они возникают часто и для их купирования необходимо внутривенное введение антиаритмических средств, осуществляемое бригадой «скорой помощи». Помимо психической травматизации такого рода, микросоциальное окружение ребенка с пароксизмальной тахикардией очень часто неблагоприятно (распространены неполные семьи, хронический алкоголизм родителей, конфликты в семье и пр.), что способствует формированию патохарактерологического тревожного радикала личности.

Наиболее характерные проявления отмечаются во время пароксизма пароксизмальной тахикардии. Приступ пароксизмальной тахикардии преимущественно возникает на фоне эмоционального напряжения, и лишь в 10 % провоцирующим фактором является физическая нагрузка. У некоторых детей может возникать предчувствие приближающегося приступа. Большинство детей старшего, подросткового возраста совершенно точно определяют момент начала и окончания приступа. Приступ пароксизмальной тахикардии сопровождается заметными изменениями гемодинамики: снижается ударный выброс, нарастает периферическое сопротивление, вследствие чего ухудшается регионарное кровоснабжение мозга, сердца, других внутренних органов, сопровождающееся тягостными, болезненными ощущениями. Во время приступа пароксизмальной тахикардии обращают на себя внимание усиление пульсации шейных сосудов, бледность, потливость кожных покровов, легкая цианотичность губ, слизистых оболочек полости рта, возможно повышение температуры до субфебрильных цифр и ознобоподобного гиперкинеза. После приступа выделяется большое количество светлой мочи. Реакция ребенка на начавшийся приступ определяется его возрастом и эмоционально-личностными особенностями. Одни дети переносят приступ тахикардии довольно спокойно, могут продолжать заниматься привычными делами (играть, читать). Иногда только внимательные родители могут уловить по некоторым субъективным признакам наличие коротких приступов пароксизмальной тахикардии. Если приступ длительный (часы, сутки), то самочувствие детей заметно ухудшается. Больные обращают на себя внимание тревожным поведением, беспокойством, жалуются на сильную тахикардию («сердце выскакивает из груди»), ощущение пульсирования в висках, головокружение, слабость, темные круги в глазах, чувство нехватки воздуха, тошноту, позывы к рвоте.

Некоторые дети выработали навыки, позволяющие купировать приступ, используя задержку дыхания и натуживание (т. е. вагальные рефлексы), иногда помогает рвота, после чего приступ обрывается. У 45 % детей приступы возникают в вечерные и ночные часы, у 1/3 — только днем. Наиболее тяжело протекают вечерние приступы пароксизмальной тахикардии. Средняя длительность приступа — 30-40 мин.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз между хронической (непароксизмальной) тахикардией и пароксизмальной тахикардией, если пароксизм тахикардии длится несколько суток. Первый приступ пароксизмальной тахикардии самостоятельно купируется в 90 % случаев, повторные же — лишь в 18 %. В купировании приступа пароксизмальной тахикардии используют вагальные пробы (глазо-сердечный рефлекс, пробу Вальсальвы, солярный рефлекс Тома — Ру — надавливание сжатой в кулак рукой в области солнечного сплетения). Хуже переносят приступы пароксизмальной тахикардии дети, у которых на ЭКГ во время приступа выявляется уширенный комплекс QRS, при этом варианте возможны регионарные нарушения гемодинамики.

Изменения на ЭКГ вторичного характера вследствие уменьшения ударного объема при пароксизмальной тахикардии и ухудшения коронарного кровотока могут отмечаться даже спустя несколько дней после приступа. На ЭЭГ у 72 % обнаруживаются признаки недостаточности мезодиэнцефальных структур мозга со снижением порога судорожной готовности при провокации у 66 %. Эпилептической активности не отмечается.

Виды пароксизмальной тахикардии

Большинство авторов выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую.

• Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии. У детей в большинстве случаев они носят функциональный характер, чаще возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности.
• Желудочковые пароксизмальные тахикардии. Они возникают редко. Их относят к жизнеугрожающим состояниям. Как правило, они возникают на фоне органических заболеваний сердца.

Для диагностики приступа пароксизмальной тахикардии используют следующие критерии:

1. частота сердечных сокращений более 200 в 1 мин у маленьких детей и более 150 в 1 мин у детей старшего возраста и подростков, при этом ритм стабильный;
2. необычный отличный от синусового зубец Р;
3. пароксизмом считается наличие подряд не менее 3 сокращений;
4. желудочковому комплексу QRS предшествует зубец Р;
5. интервал P-R обычно нормальный или удлиненный;
6. отмечаются вторичные изменения ST-T;
7. использование вагальных проб (Даньини — Ашнера, солярного рефлекса) приводит к прекращению приступа (при эктопическом варианте пароксизмальной тахикардии эффект чаще отсутствует).

Лечение пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

При лечении пароксизмальной наджелудочковой тахикардии проводят вагусные пробы, назначают препараты, воздействующие на ЦНС, и антиаритмические лекарственные средства.

• Вагусные пробы (рефлекторное воздействие на блуждающий нерв).
• Массаж каротидного синуса. На каждый синус воздействуют поочерёдно по 10-15 с, начиная с левого как более богатого окончаниями блуждающего нерва.
• Проба Вальсальвы — натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 с.
• Механическое раздражение глотки — провокация рвотного рефлекса. У более младших детей эти процедуры заменяют сильным надавливанием на живот, которое часто вызывает рефлекс натуживания или рефлекс «ныряльщика». Этот комплексный рефлекс также можно вызвать с помощью раздражения головы и (или) лица ребёнка ледяной водой. Необходимо быть готовым к лечению выраженной брадикардии и даже асистолии, которые могут возникать из-за резкого повышения тонуса блуждающего нерва при подобном прерывании суправентрикулярных аритмий.
• Препараты, воздействующие на центральную нервную систему.

Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии следует начинать с назначения препаратов, нормализующих корково-подкорковые взаимоотношения. Можно назначать фенибут (от 1/2 до 1 таблетки), карбамазепин (10-15 мг/кг в сутки), настойку валерианы (1-2 капли на год жизни), настойку пиона (1-2 капли на год жизни), настойку боярышника (1-2 капли на год жизни), а также препараты калия и магния (калия и магния аспарагинат).

• Антиаритмические препараты

При неэффективности вышеперечисленной терапии через 30-60 мин назначают антиаритмические препараты, которые применяют последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) с интервалом 10-20 мин. Сначала рекомендуют применять 1% раствор трифосаденина без разведения в возрастной дозе 0,5 мг/кг внутривенно струйно быстро (за 2-3 с). При необходимости препарат можно ввести повторно в двойной дозе через 5-10 мин. Если на электрокардиограмме комплекс QRS узкий, а применение трифосаденина не привело к прекращению приступа, рекомендуют использовать 0,25% раствор верапамила внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида в дозе 0.1-0,15 мг/кг. К противопоказаниям для его назначения относят атриовентрикулярную блокаду, артериальную гипотензию, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, выраженное нарушение сократительной способности миокарда, приём бета-адреноблокаторов. При необходимости после верапамила при суправентрикулярной тахикардии внутривенно медленно вводят 0,1-0,3 мл 0,025% раствора дигоксина.

Прекращение приступа суправентрикулярной тахикардии можно достигнуть с помощью бета-адреноблокаторов (пропранолол назначают в дозе 0,01-0,02 мг/ кг с её увеличением до максимальной суммарной в 0,1 мг/кг, эсмолол — в дозе 0,5 мг/кг и другие внутривенно). Однако у детей препараты этой группы используют редко.

• Пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами QRS

Купирование приступа тахикардии после использования трифосаденина вначале проводят гилуритмалом, амиодароном или прокаинамидом совместно с фенилэфрином, и только при отсутствии эффекта используют лидокаин в виде 1% раствора внутривенно струйно медленно на 5% растворе декстрозы из расчёта 0,5-1 мг/кг.

• Лечение при невозможности записи электрокардиограммы

Показано внутривенное медленное введение 2,5% раствора гилуритмала в дозе 1 мг/кг. Кроме того, применяют 5% раствор амиодарона внутривенно медленно на 5% растворе декстрозы в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта внутривенно медленно вводят 10% раствор прокаинамида на 0,9% растворе натрия хлорида из расчёта 0,15-0,2 мл/кг с одновременным внутримышечным введением 1% раствора фенилэфрина в дозе 0,1 мл на год жизни.

• Электроимпульсная терапия

При неэффективности медикаментозного лечения, сохранении приступа в течение 24 ч, а также при нарастании признаков сердечной недостаточности проводят электроимпульсную терапию.

Прогноз при пароксизмальной тахикардии хороший, если, конечно, не присоединяется органическое поражение сердца. Лечение пароксизмальной тахикардии, помимо приступа, когда используются антиаритмические средства (в случае безуспешности рефлекторного воздействия путем вагальных проб), проводят в межприступный период. Эффективно применение финлепсина (в возрастной дозе) в комбинации с психотропными (седативными) средствами, назначение иглорефлексотерапии, вегетотропных препаратов, психотерапии.