Ссс у ребенка 7 лет

Особенности сердечно-сосудистой системы у детей

18 Особенности ССС.png

Сердечно-сосудистая система   детей значительно отличается от сердечно-сосудистой системы   взрослых. Отличие хорошо заметны как при обычном осмотре, так и по результата электрокардиографии (ЭКГ). Эти различия очень сильно пугают родителей и вынуждают их в срочном порядке обращаться к врачам. Поэтому в этой статье мы попробуем рассмотреть все основные особенности сердечно-сосудистой системы у ребёнка, которые могут вызывать беспокойство у его родителей.

Сердечно-сосудистая система детей имеет свои анатомо-физиологические особенности по сравнению с сердечно-сосудистой системой взрослых. Например, если сравнивать с общей массой тела, то сердце новорожденного гораздо больше, чем сердце взрослого человека, и при этом отмечается быстрый рост, и примерно к трём годам масса сердца увеличивается практически в 3 раза, а к 6 годам практически в 11 раз.

В связи с особенностями нервной регуляции сердца и высокой интенсивности обмена веществ, частота сердечных сокращений у детей значительно выше, чем у взрослого, и только примерно к 15 годам частота сердечных сокращений становится, как у взрослого человека. Уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) с возрастом ребенка связано непосредственно с началом влияние блуждающего нерва на сердце.

Кроме того, у детей заметны половые различия ЧСС. Так, у мальчиков ЧСС ниже, чем у девочек.

Но главной особенностью работы сердца у ребенка является дыхательная аритмия, которая проявляется увеличением ЧСС на вдохе и замедлением на выдохе. В раннем детском возрасте аритмия выражена незначительно, а начиная с дошкольного возраста и до 15 лет дыхательная аритмия выражена в значительной степени. В возрасте детей старше 15 лет, как правило, уже встречаются лишь единичные случаи дыхательной аритмии.

Сердечный толчок у детей раннего возраста сильно выражен. Это связано с малым количеством подкожно-жировой клетчатки. С возрастом ребенка увеличивается подкожно-жировая клетчатка, в результате сердечный толчок становится практически незаметным.

Электрокардиограмма ребенка и взрослого имеет существенные отличия. В первую очередь – аритмия, во-вторых, в связи с активным ростом и развитием сердечной мышцы и проводящих путей возможны изменения комплекса QRS, которые проявляются расщеплением ушерением комплекса. Заключение по ЭКГ: неполная блокада левой или правой ножки пучка Гиса.

Кроме того, все зубцы ЭКГ более выражены у детей нежели, чем у взрослых. Возможно появление миграции водителя ритма по предсердиям, что обусловлено формированием новых кратковременных источников возбуждения.

У более старших детей происходит ремоделирование проводящей системы сердца, что вызывает развитие нарушение ритма сердца.

Наиболее частые заболевания сердечно-сосудистой системы у детей

1. Врожденные пороки сердца (ВПС) представляют собой дефекты строения полостей сердца или сосудов сердца, которые приводят к нарушению их функционирования. Врождённые пороки наиболее часто регистрируются либо на УЗИ во время беременности или в первый месяц после рождения. У детей с ВПС отмечается быстрая утомляемость, слабость, малая прибавка роста и веса в первый год жизни, частые респираторные заболевания. Наиболее часто требуется хирургическое лечение пороков.

2.Артериальная гипертензия. Практически у 20% школьников наблюдается повышение артериального давления. Наиболее предрасположены к повышению давления дети предпубертатного и пубертатного возраста. В зависимости от возраста, когда впервые появилось повышение давления, могут быть различные причины. У младшего возраста повышение артериального давления связано с врождённой патологией почек, сердечно-сосудистой системы. По мере взросления на первое место среди причин выходят повышенная масса тела, наследственность и т.д. Очень часто ребёнок не ощущает повышенное давление и оно является случайной находкой во время диспансеризации. Иногда дети могут жаловаться на быструю утомляемость, головокружение и головную боль. На первом этапе лечения используются немедикаментозные методы, которые включают нормализацию режима дня, сна, питания и физической активности. Если в течение некоторого времени не наблюдается положительная динамика, то подключаются лекарственные препараты.

Читайте также:  Как давать магний б6 ребенку 7 лет

СПРАВОЧНО!

18 Особенности ССС.jpg

Некрасова Анастасия Михайловна.

Врач – педиатр, детский кардиолог.

Медицинский центр «Семья»

г. Электроугли, ул. Школьная, д.49, д.38.

www.семья-мц.рф

Источник

ценка функции сердечно-сосудистой системы ребенка. Рекомендации

Оценка функции сердечно-сосудистой системы ребенка. Рекомендации

Осмотрите язык для выявления центрального цианоза.

«Барабанные палочки» на руках и ногах. Проверьте, есть ли у ребёнка эти признаки.

Оценка пульса ребенка:

• частоту;

• ритм — синусовую аритмию (изменение частоты пульса при дыхании) считают нормой;

• объём:

— сниженный при недостаточности кровообращения или аортальном стенозе;

— увеличенный при состояниях с повышенным минутным сердечным выбросом (стресс, анемия);

— уменьшенный при открытом артериальном протоке (ОАП), аортальной регургитации.

Нормальный пульс в покое у детей:

— <1 года 110-160

— 2-5 лет 95-140

— 5-12 лет 80-120

— > 12лет 60-100

Примечание. Пульс учащается при стрессе, физической нагрузке, высокой температуре, аритмии.

Проверьте, есть ли признаки следующих состояний:

• Респираторного дистресс-синдрома (РДС).

• Прекардиального выбухания, вызванного расширением сердца.

• Пульсации желудочков, возникающей при слабой гипердинамической циркуляции или гипертрофии левого желудочка. Операционных швов (как правило, вследствие стернотомии или левосторонней латеральной торакотомии).

Пальпация области сердца ребенка

Дрожание = пальпируемые шумы. Верхушка (IV или V межрёберный промежуток, среднеключичная линия):

• не пальпируется у некоторых младенцев в норме, у полных детей или при декстракардии;

• поднимается при гипертрофии левого желудочка.

Подъём правого желудочка до нижнего края грудины указывает на гипертрофию правого желудочка.

Перкуссия границ сердца редко информативна у детей.

Точки аускультации сердца

Аускультация сердца ребенка

Выслушивайте сердечные тоны и шумы.

Сердечные тоны:

• Расщепление второго тона обычно легко уловимо и считается нормой.

• Фиксированное расщепление второго тона происходит при дефектах межпредсердной перегородки (ДМПП).

• Третий тон в митральном поле — норма для маленьких детей.

Шумы сердца ребенка:

• Время возникновения — систолический, диастолический, непрерывный.

• Длительность — среднесистолический (выброс) / пансистолический.

• Громкость — систолические шумы делятся на:

— 1-2 — мягкие, сложные для восприятия на слух;

— 3 — легко слышимые, без дрожания;

— 4-6 — громкие с дрожанием.

• Локализация максимальной интенсивности — митральное / пульмональное / аортальное / три-куспидальное поля.

• Иррадиация:

— в шею при аортальном стенозе;

— в спину при коарктации аорты или стенозе лёгочной артерии.

Особенности сердечной недостаточности у младенцев:

• Недостаточность питания / плохая прибавка в весе.

• Потоотделение.

• Тахипноэ.

• Тахикардия.

• Ритм галопа.

• Кардиомегалия.

• Гепатомегалия.

Особенности, предполагающие наличие значимых шумов сердца:

• Проведение во всю околосердечную зону.

• Громкость.

• Дрожание (эквивалент шумам 4-6-й степени).

• Любые диастолические шумы.

• Сочетание с другими патологическими сердечными признаками.

Гепатомегалия у детей. Важный признак сердечной недостаточности у младенцев. Печень у младенцев в норме пальпируют на 1-2 см ниже края рёберной дуги.

Пульсация на бедре у детей при коарктации аорты:

• Снижение объёма, у младенцев может не пальпироваться.

• Брахифеморальная задержка у старших детей.

Читайте также:  7 лет ребенку в прозе

Также необходима оценка артериального давления у детей.

Заболевания сердца более характерны для детей с другими врожденными патологиями или синдромами, например синдромом Дауна, синдромом Тернера.

Учебное видео аускультации сердца

Видео аускультации сердца

— Вернуться в оглавление раздела «профилактика заболеваний»

Оглавление темы «Здоровье детей»:

  1. Образ жизни современных детей. Социальная среда
  2. Доступность медицины, образования для детей. Современное состояние
  3. Влияние экономического благополучия страны на детей. Экономика и дети
  4. Влияние средств массовой информации на детей. Интернет и дети
  5. Права детей. Охрана детского здоровья
  6. Сбор анамнеза у ребенка и родителей. Рекомендации
  7. Анамнез болезни ребенка. Сбор данных о клинической картине заболевания
  8. Рекомендации по обследованию детей. Установление взаимоотношений с ребёнком
  9. Первичный осмотр ребенка. Оценка функции дыхательной системы
  10. Оценка функции сердечно-сосудистой системы ребенка. Рекомендации

Источник

Сердечно-сосудистые заболевания у детей

Считается, что проблемы с сердцем и сосудами преимущественно взрослая история. Однако ССЗ молодеют, а детские сердечно-сосудистые заболевания могут долгое время маскироваться под другие болезни или вовсе никак не проявляться. Немедикаментозная профилактика в детском возрасте наиболее перспективна, когда стереотип поведения еще не сложился, то есть нет вредных привычек. Поэтому столь важно выявить патологии и сформировать правильную культуру поведения ребенка, чтобы не допустить тяжелые последствия.

Заболевания сердца у детей: список

  • Врожденный порок сердца — наиболее частая патология, встречающаяся у детей раннего возраста.
    Врачебное вмешательство требуется незамедлительно, но при малых аномалиях можно даже обойтись без операции, а во взрослой жизни вести обычный образ жизни.
  • Воспалительные заболевания сердца у детей развиваются на фоне проникновения в организм болезнетворных микроорганизмов. Инфекция приводит к воспалению мышцы, внутренних и внешних оболочек сердца.
  • Аритмии наблюдаются у 25 % детей. Нередко исчезают по мере роста.

Ссс у ребенка 7 лет

  • Артериальная гипертензия может быть первичной (при патологиях развития) и вторичной, возникающей на фоне лишнего веса, болезней почек, диабета, стресса. Обнаруживается у 20 % школьников.
  • Артериальная гипотензия нередко диагностируется у детей с малым весом, склонных к переживаниям. Давление может снизиться и из-за нарушения режима.
  • Ревматическая лихорадка — осложнение ангины, во взрослом возрасте приводящее в сердечной недостаточности. Профилактика ангин важна, т.к. РЛ — основная причина приобретенных пороков миокарда.
  • Тахикардия появляется из-за сбоя механизмов, регулирующих работу сердца. Лечится медикаментами или операцией.
  • Атеросклеротические процессы, приводящие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы у детей, нередко развиваются с раннего возраста и прогрессируют под влиянием наследственных и поведенческих факторов. Также в переходном возрасте могут диагностироваться патологии вен – варикозное расширение, тромбоз, тромбофлебит.

Это основная классификация сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Лечение подбирается в зависимости от диагноза и других показателей работы организма. Если выявлены признаки и симптомы болезней, стоит обратиться в сердечно-сосудистый центр, где вам предложат точную диагностику, консультации специалистов и самые современные технологии для проведения операций на сосудах и сердце.

Детские заболевания сердца далеко не всегда требуют хирургического вмешательства. Однако здоровый образ жизни должен стать основой поведения уже в раннем возрасте.

Заболевание сердца у детей: симптомы

Родители могут заметить, что с ребенком что-то не так, если обратят внимание на следующие признаки ССЗ:

Ссс у ребенка 7 лет

  • Незначительное прибавление в весе в период активного роста ребенка.
  • Плохой аппетит.
  • Синюшность губ.
  • Головная боль.
  • Общая бледность.
  • Быстрая утомляемость.
  • Одышка после подвижных игр, нередко и в покое.
  • Частые простуды.
  • Потливость.
  • Боль в груди с ощущением замирания сердечного ритма.
  • Утолщение пальцев рук.
  • Отек стоп.
  • Повышение температуры.
  • Кашель в ночное время и после физических нагрузок.
  • Головокружения.
  • Потеря сознания.
  • Набухание яремных вен.

При обнаружении симптомов необходимо обратиться к терапевту и кардиологу, который поставит диагноз на основании анализа мочи (помогает определить уровень белка), электрокардиограммы, рентгенографии, ЭхоКГ.

Читайте также:  Как принимать циклоферон ребенку 7 лет

Сердечно-сосудистые заболевания у детей: причины, факторы риска

Причинами ССЗ у ребенка могут стать:

  • Патологии внутриутробного развития (ВПС).
  • Травмы во время родов.
  • Инфекции (миокардит, кардиомиопатия).
  • Незрелость нервной системы.
  • Аутоиммунные заболевания.
  • Гормональные сбои.
  • Нефротические расстройства.
  • Сужение аорты.

К факторам риска относят наследственность, курение, лишний вес, психоэмоциональное напряжение, недолеченные простудные заболевания (грипп, ОРВИ).

Ссс у ребенка 7 лет

Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей

Превентивные меры помогают облегчить состояние ребенка, избежать тяжелых последствий и хирургического вмешательства.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у детей включает:

  • Коррекцию питания. Младенца кормят чаще меньшими дозами и обычно сцеженным молоком, чтобы избежать физической активности. Детям старшего возраста необходимо сократить потребление соленых продуктов, особенно со скрытой солью (майонез, кетчуп).
  • Изменение физической активности. Нагрузки снижаются до умеренных, но совсем отказываться от физкультуры стоит только если показан постельный режим при таких патологиях, как стеноз клапанных отверстий или активный миокардит. Аэробная ФА оказывает тренирующее воздействие на ССС и дыхательную систему.
  • Контроль уровня холестерина и других липидов. Их количество может изменяться из-за курения, гиподинамии, несбалансированной диеты, стресса.
  • Отслеживание веса. Ожирение приводит к предиабету, поэтому важно следить за нарушениями толерантности к глюкозе. Сложности с набором веса также говорят о сбоях в организме.

Если вы заметили проблемы со здоровьем у ребенка, не занимайтесь самолечением. Грамотный подход поможет сохранить здоровье до старости. Врачи «Чеховского сосудистого центра» работают и постоянно повышают квалификацию, чтобы оказывать профессиональную помощь больным с ССЗ, даже детям. Мы применяем передовое оборудование для безопасного и комфортного лечения пациентов любого возраста. Записывайтесь на консультацию к нашим специалистам!

Источник

l6¥Ö…̆±Jiћ)û«ì³mæRó­gL«ÒbÓρcó6CòIdD˜é‰STI’)„Jâ%#PžCÚ®%p5èÝÀµšíd¬.1%ó¯Ã
C!ú5—80ÇøZWq¡ÃZqk˜Yévê,½8#öùè¹)véK”j8‰alqùøP4Ô«^?¤)ôhq„¹ëš2ûšònv@RûÙy1vŠ2SQԊ‹˜Íbþ¨£oºSRòc+Ùj€²:†
@˜Œ­òï
ïgV±]Ò0aTs ¹Ÿ¬ vñÏ{ m¬¢‹b1Xq½=ë΢ù,ùæ,œ
V€ ªíÖfÝÈÞXHýV×cÇ»™ÅJ~J©¤l
Š6UáÍ6¿W]ÅV®b7mÆÃà GœÏí:+LðÕnI½’b„’#rÄÐ¥—_^HxY‰ˆo&=3k]M%NG§t¤¯Ç^åÛ%&€×R“¼`с &:c s„A™ÙÎ&蘐ÇϘ“„ ³n˜¦Ú|0p^-—øؤj|ó–I
àÒVFk#* ‘Š¯-9(È&桍_mH¨ÆåÈEÌiŒLu$$‹
Z!I63›
¦â—6 &+IšóI3š,œ»SN&dˬbYß9d’µX^,r§ühë!•(ˆµ:U¢ŒÀ´»#”Ïå[@ëX¢¬¯ÕYÒMÄî ¡G{W -¨¾C3z‘ö+ïÕ$¾f• §EZƒè©~ø˜{nf¦+v¬[Áj±BEœDf‡Õ¡6Õ¶QâS”z6GÑlØÀ# !~ùœLgÜáBÆY­B…S˜°)ÐZh·T}¾’LQ@G¯µ)f,€;CÅˆßðf>´D
‰«KìLؒËvZS
û$k(ýR’Ð0}Pf7P”%1´Ô,©:̑6
!”gŸ>®ç*!:»/ý±¨ã×ÑH|]:‘ ½°¼Dkø‚=.í®2″Ç­ÔöÐ%2àÁ•Âcìø¸ðº %›½þHÂÃNT£Q~pö:ü‚¥š $–Šò§T®‚@ЉõÚ²¶ZÀ`ó”k(|›•#1ÈÞnoÖM¶¡Æj¶ÅBóǺ¿ZâEnÆWC2U!²eò ÇYQ;tNK@ƒ”ó΋+F%ç92Ì;Ûõ‰Xꆘ—ÅaÓc§ªAcbš+ãau¥Õ!É£Z®w;•ÛÕJ`ª$zÙȩ̀ÞüÖ»!åGgQÞa¡Þ¶ë¯÷_×á…åþßY6Zªo‹*CÑDiÜ_»Üô[
ÀÛÌm=özäQ]h¦°-À‡ˆè>c°Ã2BÄô‰h6«1″¶ODªYŽEc·‚°4¹£hAêª6@ sf…«èfAñPï‡ïÁiãëv=¼…µÀҔN|÷ÇÁq5v4dûٙ{/½”qâÆdC§e¸¹|)Ñö—´ÖÅ~_»ë‚A`ñ­.®íÍm&æ°ÿDˆÁ°¨ˆái°õ
#J£Ô§%T?•ü“ƒ½±7åŒ1¤!°EyÄ»‚ÛÙðVj9BÑ •ò[‹ c“+.Æ9ëc’àŠùük”§’šBF11Lò˒˸ô¾MË æ՘ÞÑfÇ Ð—°o
F
Àm­hžËŽMNðÞ®³hÁW—*ÚÇ-‰øÀ©¤ç%wï!bìµòeÓsQQ¥1ÜN£x –#%sÕ
JOá~‚.VôàDôÉL)±ŠÊã”þt˜

(«˜J2[Žm«H?ò—-‘ÛTi÷³Ø`T¹ì»O6jdáoQb±’ªæ÷å1Õ$|ë4HËÃB
ŠdK‹½)mBoêî‹Áþ–X.WDòžHÛÃXžñˆ‹»;²;ä¡×¬W9“ç³ÃΩÁÅøzуš>qˆM›¥•m³[™æŽreñS;¥¯±¸¢»žX*î2ÅAEWÆõèä÷`1 Óo]?$#^Œz(mx9ƒ™QvVÈ`9Â&f)ë±C(B2À~%´6Ťìwe±Îâ—,†Pol׸R›Ç¼Ñ@‚šHïi凼Ã;äSšÏíº.!êg³ëÑè°é|äRêjœ×á8Ùnç£g©ŒÍN¬¨ìÿÏ=’kýBd³ºÑf€!}x°€˜ïˆÖÔ’}¸Èy%fé TH¡Øa,n363¬´“,rÒ ˜†Ä©C
gBf%ƒÞ‘H‰]éŠkRjÏc’C’à_9½ŒjMZ‹{ÄoКtPòdüå—OùÝ_¿L¾©£OÅ:G[uŠ…ªÌŽo:^;¬Oén•;É£¥ÕP5.x·|•‚Ïj¨õÖdSÉ$™ÆKɔú a‹ÔÒRŽ%z®d€d¦Ñ†B!e´—Å3 ÖØxZ?ýTáR#¥=Mö›
ŒÔ„#Óäøü9R¥Mˆ§ÐT¬øö™š_!‘~TVNc£ 5$KŠ›7²Ï|S?ߢùç‹Á°¥«²Y‰Õ­îËU˜„Nº¤ùÕÇö(«ý”VÎ9Jô%¶ûVDý’³>Äi¢Ý®´ªÝÿ¥·¿,°1®›­ùsUÁPRâFg;mÕ»¡>ön¢.l…GA®šhx»R ¶ÞXb:ßØëÝа”Ê$»š¢-•N¥ =رþ¼fk0ås‹)¿eë’÷ÙrÌ4·“ÆJmi8ž‡ª–Ô=¯gž‡ë.qåhÆÚb1U¨¯-˜løШK¶dÊùêºíМ;^•–á’OUµ¨ŒÃüçñ]Ocqד²¸#6µ ¤Ãv·PÏ»^»Ç1°W”‰.ðf %ÊrW¥ÿÝ4ý8áYËÎ/õÏ¿öóùKNÌà„¥=ÙonÙ$iµ
Õ×T6÷l줏ÙÁæ¦M¤‚qÎíÚw…Š5³:Ÿ#ü*†áU§‘;›ž¥PU#Tö/ŠI­ðü/¿•°ÒÞ,i»’ϙøÔnQ±pòC»7J°Ùój¶î %ô¬l=6Þù[N—þÂAfxïé¥;zá²^Ô»7ዟuyÀá»÷½ËxYÈtÚëBîßã’vºc`x”Žlœ·I~ãÐð;»ß1Ð÷D˜U¬j9*¼0ê(‰²ñ?r{rãŽb1 &°%š&î“OÛ½í£–á¨rÏÜÖ&Û¿èÍÌÄP “j³(î80q·Ü2qéʞ$oç·ë“ßa»;º,]Åx9÷mJ쐾+)ƒ«Óåí°¼•ópGÒ@>ζ.¦Pqå²0¯IP¼[³Ð¬d¿Ü1ŒÇoŽOŽÞ«°•ðY»ú‹’ëÍ»_y…n.ªßHåT*k•ÿ˜`¾C
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xœ­]K¹‘¾Ð¨£Æ@§øf&Ð( «ºÛØx±ö ø0˜ÏÁ3^¯.ûï—dðÁG&«J°5
u’Œ`0øŃAêóË¿¾ýöˏ?};=?~ùöíǟþþóŸ¾~¾üñíÛÿøÛç/ÿ÷ϟ?ÿõÇ_ûýÇo¿ýñûù|º¼^O—/?|~ç’.N_~ùøŸ˜û?i³u’뢄:}ù‡kóçÿüôëÿ~üÀN¿Â_EüëŸ?~øúéôÃßN_þýã‡77Þÿ|ü 6µ}’z‘l;™Å
Ï岞þõóÇÿõ§ÓïM#Õmä¹K,¥ÖkhíyúúI»ªÿqǘ’±fÌÓýÿôö—ëéôù¯^°¹þÛë‰á9
jñݑü„^kO֊E
ø™ u9+÷ìç’é~ê7÷çÝýýÅýaçÍÿê>{?Dø¡ßυ’ *;D¥4‹’„(™M3ŽæQÄl½H¬²â­ùb?YÁ)OZ/z;I±ð
‰Ó‘Vì
U踪ÐÓý «ôù]uféfgœRZ¹-vÍ¢]/ç’ñ̓þϹV‹ÇHÂn°B.64q¥´_ólžãz감÷óÀ;

ún·ÈŠs±¬¢^eƒæa‰¨â&J˞5Þ× øEõ]t½
@¦·pۓªp àp
s»#W¥å²É$W눉]±ª»ÖÐU%FK×I©*ã`­‘ª¹¸?W¬‹çµ›eð׎JÞÀUOzš¯Ëj¦¤‡Å¢£X‚%ÑNúZ,ZœØ¢Vø§ý˟Ž¾ù¿ÅÏn;YÇiàUƒ¯ã’êÀ÷¨:¤…—Ž2xæ¯iâM@€”M±!*î“ݶz&MxZ£ðk´Dx¦ãi&¥…ŸIÕ(ñ‘>ªF5ü3é­À?7‹ìS£¿ïgVÇ
ç¼z$ö{tèë’Þ8Y=„õÈC.È#BîŽ@l‹¸ÀkTÄ.¯{x[óêA÷
 ûÁö%˜Gg­
[ »y ð€v‚í1£]¶ñ ž75á-v׎L×nÕnÏ1§j]a:œ¶îæct6½ˆÎÒÍ`èçꑁo…‡ Ÿ÷ r4@Zpø¾‘e„!DB“ˆÌcôñD~%Œ’1úžX,ß=‹¤Iâ 7 &î™Õ..°É¸ÇցNrV!ŸïÉ»±:6ÙE>³1?¤+¢|w’‰Èג9D¾(‘‚|c‘ðû€Û‚(nw°¯áÖcß«ƒ0|Æà:^r•|¡p/@¢e¡%xM:ÄÖøÀÔ·âåÄ亮©’Ó7-EÄ˸Æ+!Äfû]³åuˆ˜wÒĜ– ™¬Dév:_ǐ Ÿ÷ s4 ²‘îûd–† Mv 3Ñ…LqBDÖLbø=²X¾GÄd
¹IBLÔ¤†LË-g SՐé{ªû1Ó:iî+åCdfÖdŽ!$2™º…Làön̬¸u&¯%
7å/$ae.€š:çZBËç;’ú4‡ï&tÕh¼œùŠ?_CÓø×ØåŒ
‰1³#xD_=ˆè[–-Á+,Û¼š^Ù{ñõX“¤ñuR&d²¶À«YÏVŒà5~ށ×á Ù¤†ï;ðŠFÁkl2†×2F^AÆ;ø:l˜,
ƛÛL@¬vˆÆùZ#¬ïxw8n´õ¤/j€°÷‘I ې9FXÈq8η`Ù;ãñ†Yï“n€¦)ǟPïílS˜~ k‘_éZ)â¸F¼5!ݜüQ¿¾‡ì7€¨¡·Ýr³7t.ï†Æ¶@Zäôa†ùœi|=sƒü=eCÏhAë°ÛÓiղʛ´ 6hÁaþ@°¯×û-«c¼¾N„ëY‘Ér„×cØ8ƒ?ïáõh d£Ùn0Äkh²ƒ×yŒ>^ƒŒ‡„á÷Äbù>Ê ”&Çi1“Aõəï)ï÷†óœ»eÑ°¾Lë†Ì1XƒD&ÜaўW·w{Ã5·­WŠÖ»a’=c¹†O¦u–5€¡ÿ⾃j3É?¾”dl €HÉH=².Öòé µµk÷dh^¬}¬¶Ë¦oR‚„Õ Çεh׀Ù{}ë‰}ñÖ³2!“Õ¬¥Ux
-^ã6íFà C-I7B¨(i£ní›Ä©ÂuOI³tnQð;÷è{â5»Û©É„·ÍT9ûòÇdf¤ªõéWèip€¹ …Z8Ö 3@ð;É$¯É#8HEҞEnÑ~Ëí„WÜú„ÆKë:ãGtŠ×!øMpÔ=é2®CG~OÍ2=:uçðÈÞÌͬ0}ãPÀôõ™ã¿ë×R1ÀQ8¢HP F¶l¡Ê”b¯
$-ï “”R:ÑR=² =¹Hmüžì æ’J®Î²2ˆ–CÜe‰˜ä®kܯ´þÎêÑ’´-¢Õz¿-Èօ‰Và9
½€+»ä³V»½HªB#Xbàï,?!•/âk¦õý(|b‡Ò3L>c0Í

ªÛó|Ûu¡Å{¼3²Þ|;rË8{î1´ÚwóHC÷$ßÁÌð‘-FŽärð9ˆ
ZˆmÈBn0¦“7Xhr ×B¨…ÿÜ&Óړ=´Ú—}¦Ö1$¹M¢Ö_Ÿ©V­j÷J‚G4`ó`«´# 4Rÿé(·é7gQ‚#%Ë:¯¥,ËWZEg˜ÇËÌé_®ôÄ­Ç_çHçZ_H±[“¾[¨«^œâp9¥óÃÉ¥‰ñWԏD픴¨pÒXO#_Q­ïæ/RåƞôǞՐíe–¶^-ÏùB
M¿ ºJe©MG/’·‡©´-õð/’­+Ï á[7th;”í:PÅTn/$¥’cá©*o^Q´”…b¡X=†ViÞ+)¼¤›´ä¯ Ð:õ~A³Ò qORÙ`«ôq?»ðFkG—B½Š¡ÎdCïèû¦} W%öÇÊß4yo TÀ±TÉZî媡¾¹ˆ,þ‚(~©&ƒîïgΛå¹Æä!5àd=Ëg¬#ÁC½Ô›¯~ÌJWÒêâܦ:•Ì>ñˆ[|e6ëR WL#Dd3*Ï¿îŸ6ö;¹šœ°é½zÁÞ˜Ëë@O4ýØ^õ˜bŽx½¢lŠMÂr”Î8@üÂÊjõja•+Òuå!Pƒpš{¸˜J&G‘,&ÔÇ`ˆ‡õ­½~Æç¶%÷¿„܁•‹,«°‹Ü¦FQÄZ¯Ã§gþ¾K’Cu“Oº¹JdÇÐMúNé—|…“š¥ E(
}
çpӛ
Õp•´uZî¹R’éHLå.}}@#
¯—ú
ækUu
=æà˜³àW¢îñNWŸZT°ªyÖÔWlèIÃk¶~ùTŠÃ&”
‰¿Œ{W‰•Ó+è’)–ŠÔ볬µ×”ciÀÂo~¥&1‡ª©ãoÀ)ô]ªaäÅÔՄÃ/*¨|a ?[Jœ/©Ö‚¨QK¥‹ïh$O@’¨‡Ñq`( #ВvK)Ã|WÂ{F/,•¶`•

@½çýl–+Ód
œÌ—%•½aÚ’ÔÖºIhR!?ýŸ$óeyð Ç 0å².¨¤p³åhŽƒíLëùU¦1¶†–hW`×Ý qÂéêBvtãå:ðô^Á‡Àõ“Þ·G%(Iæq³ä2ʗô؋¸QÁeÔÆÚV½JÃÇ;é!ST¦ê+-ˆá™É2″šS9’miÞy:Ø’â
Y×]ÙfuElëbx7()y§ê5*ôˆ
QªèàÚT^mÁ|Äìfn‘ˆžPcyknŒðI£
Lg…–78’ñEh»‹}ù66lbþÅ+jØôa#nw(P÷&¤ºQ!{û÷Á«Éâ„!¡W•R¬Üz¼÷âµÐ–÷¢µfeµªÊ³^Ý¢›ð;–ê>ðéýfŒs¦ñB°ùI
֏&·x„µ—r±¦MAæø!T‡Toȕk:ðþ~²…%ßMÂ|-)b/ê,N•Ú5xí!01/^ŸÃ±¨ûãÓh’o’Î/¨Ê’ІmŠ*kzÚ99‰ñ¤Â1µÆù]óöBèD6RJq‡•…e¥Óc)»èΫk’ûó‰ÿðÃü ƒ».SBs.¼ù3b·ÔýVG^¨³w„ó粄{1U•@®mrÞ£zd±h¶MåÔ§oKoó±“Yµ‘9ÈINˉ¯þÛìî½4îžæ•–¬€TBÚóBCT†€…ûFw9/ݸ½„4v Òª¾‚»óäÁŽäÿ£„+:ê ÕòLÓóéÞËÃ1!¦–SIXôË©¦—“‰…ñ²œ—f9û×2u#ŸÐ’Cy”Mð’=èYmöÿLÐFX=˜þNª“¯ºä¶žä§e6ª>LÇý½t8
%Ï wâ)R¬—K”ô߈‰K8Údµò(&¥X|Ž”ŽÑf¶×9P¥O9ðœ!0XÛ·Ä@þÚKÑ)o҄鱭:Öƒì žT
ž1‚æDÙÜlð%áú´9ÒíYRn¶9¨8=õ=¸‡1tüçG¯¬I­æ€D*ÛݜíC¾%{:‹HR¬þ,Iï`GšY@âZú—]3 ©Hr`gÒ##=Sƒo’r°åñß0jä
¬¬?7xÃÁÉ»¸/EÙâ9Z>µÛP^ò69Ø¥h_È玛™-S³¨ T7·|«$²>X?;½~ÒúGq›õSdýžD(ú(¶%™ œkI˜‡wüº—%ƒ°#ï K9CœhŒä·¼*¬~r¨œÀ¯*±‡Š“ÃþI® •:ÈG(ÐvA@ºFAÕªª5°T•0ŽJÁ“ê_FÈðÍRNeOïù­
¹M{ §¢3^‘—Ѐ„ª ¿³jŒì»½ð´¦M!sÎ㐡ֳ>[kân¦‡b³•ŸDêtL«ÖNÞ Ö2œgÓîöéä/gÚ?ØìvMw;7!èS±¬Å
dÿ¡Ý:Ñ&–4ªV»&`žûF¸àj¬û¶7Át¼¶}FÛ§*KÇ-ÉøàsˆÙT‡8mYÔÃiªêÔ—&êžâø„K/î¤ú·C0X·òqbâV/#aϤþr)Mˆ¨ït>Úʅ³Ž±2mDª#ýTtªWÒ9ËS|eU¬YNžÒƒÜà[ÇaÉ©#«¡?8³’‡X]‘7“ýր¸Ñ¡ö-uñl¹,
ž‹ÒKµ˜ÅKš¢e7fV³tê˜óõc“GÆÿ;x¹Zø¼‚
endstream
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
[ 36 0 R]
endobj
36 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>
endobj
38 0 obj
>
endobj
39 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 40 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
40 0 obj
>
stream
xœ¥úò(¯¹/@!¬%60ÀnÀ‡ÆY’uÉ÷Åo.dù¶*CjTæK2Œ=‚Á÷åþï¿ýòãOß/OO_îß¿ÿøÓþü—o_žÿøþý¿ÿíË×ÿý¯Ÿ¿üõÇ_ûýÇï¿ýñûívy~}¹é?y±nqæ¢Ãb”¹|ý{óçSòòëÿ|þ$.¿Ö¯
¾þùó§o?þéo—¯ÿòùÓ[‚÷ߟ?©hg/Ú.Zċ[x©—pùÇϟ?ýûŸ.¿OƒÌꠌ¢„£Cqúöƒ!«þë`j!&˜3ýyûËËåò寙°yùç׋‰g–nhV&¦1ð™OB¹g¡ì#ý½ßtújßn×ü׋›Í_ïBHyÁ¯á%¥[|ØFlÚªd[]Ã8˜ŠqÚ²ni
ŠBzø+…úv•Q&ŒK{ 7óT¶TöâÞnþ©‰ÊÙ4ÈÝ}œy¿>Czn`ìs}d·@—õ¸L¨¿¾d,*D%LcRý6•eëÊÊ˺?NñKG·ÍˆûÃõ” ™$Ú1lÁÝ^ßLbE$
éúÄ=ëüöªp [äÓÝb§8o_nRÔ’ùAaŒXÁ6±–š1¨’Ø
ßë
”ÀuWV­‚Q6°V,vÂâÎiFÞ&ø(}Ô£Ê}y+ëN•63Y²ÀVá{tISÍ4â¬^«˜÷ó}½VL¯õ*HŸm£Wz‰Õ6ŠEK“­ý0ÙýiÍQkö(ÊŤE„_B§¸‰™ZÔ­*$zFáË?’¶[$®­:Ÿ
Œ/’è(“WåyˆE”ªHUV[ã*;€ý#’ÖÈfDr7žíhŸHæÐÂVÝpQ-Bu¡Š&Ý0DƒAŽêþ^ŠìS—Ѷn«â’íhS̚‚~y„5¾Y¿ø%÷Ú, ÚÁDQé
?²ù:A÷k¢’d=
~Ÿ†öÐ!ƒ—rÞ6i.’œ¥ø»‘XõÓ·ä2ÙÖ¸,ÚÅ,=ÎóÏùøäçèôÆP´-ÏUNэÜ+¯ŠY’“¼3sW†TÚ·G™­ÕíC)ªû$«Œg[ƒ0› “¾$˜t±A!³hx=jÉ{–6EU(öÙì›GÆÚ¸xä²S½ÄØÙ§ìl.ò^=¡$ôøZ†>Š9´PÕû՟Á*Z®Ò͝Ûj‹_¾À¯ººdùvҟ¤ Ú³=í³Æï°&±Ù¹5ú}¬¡ >Àš>½°° zÂ=/cJz5[©Ðl}ÐnՖ@qé(~ªi|ÆCp‘wmØ*ÙfÄG¬
rY꿻ڒÜâ^€è”_lèç­Y°c~ {,á x0Ð;›e›g†ì$°=
‹ŠÛc’M;š&e
_¹¢™÷)ð=k³‹š9àBM$˜Éª$]ã“ꩃÔ:Ö¨œ¡yB
 E5Ã~!
†¯
@¿b¶1´p e â½!ŠÚ»Eèa·ÍƏö}eCÏí«Då ÀÕTmèyXÕ.ÌdÑÑ7…ßS‹06Cîkgª>5Ç‹à¼ì»l,Iì+aì+9Œ>=1FÅæ ­ÇUa˄U™VŠ°&aŽ7ÔÚã²?´ý͆›Þœú†À¼¹§#P‘à˜†
 d¥DaxB³‰à=ãW%Þ,k¾šZ5B­IƝUC*]聯$¹uvKÏË%ºÔ¨Y‘ûL÷›yð`á×ë9‘U0t×æ´y…:`åۚGûäaì Ç@N™Ô„Õ³†ÊÈ㘩N/Ò0û‚vϾ5ÕQí¢Þ,Q%¥mr©¼ 4JÅô`•‚ñâÎéYòD^ÂRƒÅf^¾ýN›)ϓlÃû.0n»@k|¶ÍÜÚwù@âýNLÿP°)Ó£ñãHÛK]«õM °]A½¾§„ZíãŠþ¤uD7CÝAÙW(L裖ãn^™þô˜ «`D‹ðúmßÀ¡i±Dâ¦!t½w»8¢¡˜È¼Íý¶iŠÅpUQ¶ŠŠ>[ç‘æa7ì“évº*v!ëð˜4”soPe7£_ µrø—H·l:}E¶³Í8W§,_Ëí±óɃØÑò„Kðƒ–»÷i9ñ-ïӋ–{$q‘P-ÖN†`
ÕÒ’fz* &G)ia|ÅS¢Úòbtzó–[’˜æŽÂk/3¼ð™Äח°œDr*êŽ@s&TÕLQ·Vß½ËNn‰Ë23S˜W”‚{ì#ë`Röåc•‚k’$aÈÂðD}Ùi})•Sè,Z³ ËmA7A-^‚îß%èÄûLÿö„A=9½PÝäS’æ‡C£Yt€¢Ÿ5Åv¶†~§Ñd»Ô*«·@”ˆàH¸ëBMÚJ¥•’š=j{Dßæ0„ãhóKÛCáv鏞Xg§||,’yâüè“ÈÔЉ

VÁàžòMÞµV¢7N¼jeH¬L}¥Ñý`x`eOØÂ-ٚ™–›÷ÀsäÕ:A?î€)bè6^twé[«C2݊|b¼yàË#×BzŒ
ÖË~˜ªzÆàÌXèt™Ì‡%(†ñQ™lsìlUՎUÕfÑc¡,¼ÏªR°ª}z=ð܊•Èøaøœdƒ„ð£é­#†·8¬·V0Å}Go…Ø8ê9B6ºT.G—tï,ççÍk疠#Ò/±û43⃣SBæáië¡Æ2•„/iWPÂ)ç4+‡œ«Ò/’(;ü`{xR,óÉ¥µ‹ºè¤A’äú»Ý»j£Ó/Z›n϶ò$YXd쇤¬ŸûxD–³f¡‰Ýä9±‡¹ü Girºâ‰v=ƒ|4/z7ºG&wx¬´]¼¦ûä]53LH;e;%ƒ9™_Ø5v³ôbøµ•yÓMDP…÷Ý×Þ£ˆ:Ütb²=Ôïî‰$ÁÄ?§óJ4C²åàÒ÷­Ð5ÑíI~¯Îí‘97Ö%£6cݾÖÄãþ
-ƹìLp@—W_ƒè_Ží9ýSkù,öYºEÊ®pÕ£ ¨c…SúZpu>rÅ¢á‘Z7Î4
…
grñ‚6¯5&͛•ÇJhÑk µ¹ É
 å°„ŒíˆëÁm†l^
ÍSQe‚:÷¡)ýƘ¸ýSh–e0¤°v¶73chÈ]3CGbì°½Ð:ú):®d³€½íjÛÄʡĞ®”@>°ÕˆFã&4¼zW̱=Ó!ǃDâ¸YÏ¡ïY[sìëÁòØâpIG~Ž§8Î½²Ã1A>`ØÊëZõ¶Wº±ÈU¼ÉølëÓÎæh¯xŠÒ¬BháÜú[¿®“jW»ÖZ˜´.’„ßÒ½1™Ý£uÁúäî6éÜ͕þÈ|J’R«¹
ÜxìRÏŸÖ’BË-}Êy…?©Oá¬>%Vz=èÓT÷{¯!Xçês¯+Ճ•CxãÞØZC¶jÁÝÏk¦ãy&@;cëÚ½áØAÉ ¬¼{pEˉ¡l7c>çƒ3íã!Ós‘2EBü£Æd1‡²ÎˆƒÞ©ØjUzWI,·Úò6ÃäÙ;¥²Â™ò²>{¤°¹Y™ Îr«ï]þjx‡æ¥•„~”«?LÌô±7”µß»²Ÿ˜écG’Id7ç’ÜF&Ð6E%B*Ó»§ÚjðJ†yYµœ³

Источник