Тахиаритмия у ребенка 7 лет

Содержание статьи

Нарушения сердечного ритма (аритмии) у детей

Нарушения сердечного ритма (аритмии) у ребенка, детей

Аритмии — это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового ритма изменениями частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, нарушением проводимости. Аритмии разнообразны по происхождению, механизму развития, встречаются во всех возрастных группах, что во многом определяет трудности диагностики и лечебной тактики детского врача-кардиолога.

Нарушения сердечного ритма (аритмии) у детей: кардиальные, экстракардиальные и сочетанные

Все причины нарушения ритма и проводимости можно разделить на кардиальные, экстракардиальные и сочетанные. К кардиальным причинам относятся органические заболевания сердца (кардиты, кардиомиопатии, кардиомиодистрофии, врожденные и приобретенные пороки сердца). К экстракардиальным — нарушения иннервации сердца при повреждении ЦНС и вегетативной нервной системы, наследственно детерминированная неполноценность вегетативной регуляции, гуморальное воздействие, психогенные расстройства. К сочетанным — поражение миокарда и возникновение импульсов, идущих к ЦНС из зоны поражения. К возникновению аритмий приводит нарушение условий формирования возбуждения и его проведения в сердце.

Современная классификация механизмов аритмий предусматривает выделение аритмий, связанных с нарушением процессов образования импульсов, проведения возбуждения, и комбинированных аритмий.

Аритмии у ребенка, вызванные нарушением образования импульсов

Наиболее часто встречающимся нарушением ритма, связанным с нарушением образования импульса, является экстрасистолия — преждевременное сокращение всего сердца или какого-нибудь его отдела по отношению к основному водителю ритма.

Экстрасистолы могут возникать у практически здоровых детей (предсердные экстрасистолы у 0,7 %), у больных с хроническими очагами инфекции, при вегетативной дисфункции, у детей с поражениями миокарда, при наличии добавочных пучков проводниковой системы (синдромы предвозбуждения желудочков).

Тахиаритмия у детей

Пароксизмальная тахикардия и непароксизмальная тахикардия являются наиболее частыми видами тахиаритмий у детей, требующими лечения или оказания неотложной помощи. Эти нарушения отличаются механизмами возникновения, началом и продолжительностью.

Пароксизмальная тахикардия внезапно начинается после экстрасистолы или в результате синдромов предвозбуждения, приступ длится несколько секунд, минут или затягивается на 2-3 ч, прекращается также внезапно с компенсаторной паузой. Число сердечных сокращений обычно превышает возрастную норму в два раза.

Непароксизмальная тахикардия возникает в результате активности гетерогенных очагов автоматизма. Начало медленное, в конце приступа нет компенсаторной паузы, приступ затягивается на длительное время, число сердечных сокращений до 150-160 уд/мин. При затяжных приступах тахикардии возможно развитие сердечной недостаточности.

Мерцательная аритмия у детей

У детей чаще встречается трепетание предсердий (число предсердных сокращений до 300 в 1 мин). В основе заболевания лежат органические изменения в миокарде в сочетании с вегетативной дисфункцией. При мерцании предсердий систола предсердий заменяется сокращением отдельных волокон (свыше 300 сокращений в 1 мин). Различаются брадиаритмическая (число желудочковых сокращений не превышает 60-80 уд/мин) и тахиаритмическая (число желудочковых сокращений более 100 уд/мин) формы. Прогноз зависит от степени миокардиальной недостаточности.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Синдром преждевременного возбуждения желудочков возникает в результате того, что синусовый импульс активизирует часть миокарда желудочков не обычным путем, а по более коротким дополнительным проводниковым трактам.

Аритмии у детей, вызванные нарушением проведения возбуждения

Аритмии, вызванные нарушением проведения возбуждения. Проведение импульса может быть прервано в любом участке проводниковой системы. В зависимости от локализации различаются синоаурикулярная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокады.

Синоаурикулярная блокада характеризуется блокадой или замедлением проведения импульсов из синусного узла к предсердиям.

При внутрипредсердной блокаде нарушается проведение импульсов по межпредсердным проводящим путям.

При атриовентрикулярной блокаде нарушается проведение импульсов от предсердий к желудочкам.

Внутрижелудочковая блокада (блокада пучка Гиса и его разветвлений). Комплекс QRSи зубец Г изменяются в результате асинхронного возбуждения желудочков, связанного с нарушением проведения импульса по ножкам пучка Гиса.

Читайте также: Клизьму ребенку 7 лет

Комбинированные аритмии у детей

Комбинированные аритмии. Парасистолия — это нарушение ритма, в основе которого лежит существование двух независимых друг от друга очагов образования импульса. Водителем основного ритма является обычно синусный узел. Эктопический очаг располагается чаще всего в желудочках, очень редко — в АВ-соединении или предсердиях. В зависимости от этого различаются желудочковые, атриовентрикулярные, предсердные парасистолы. Парасистолы могут регистрироваться на фоне мерцательной аритмии, могут сочетаться с желудочковыми экстрасистолами, блокадой ножек пучка Гиса. Чаще всего парасистолы одиночные, изредка трансформируются в желудочковую тахикардию.

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда, особенно субэндокардиальной области, которая хуже всего снабжается кровью, часто встречается у детей при тяжелой общей гипоксемии, тяжелом стенозе устья аорты и легочного ствола, коронарной недостаточности.

Клинические проявления аритмий у детей

Клинические проявления аритмий неспецифичны, иногда вообще не выражены или проявляются в стертой форме, и диагноз устанавливается лишь на основании данных ЭКГ. Дети чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиения, перебои в сердце, чувство «замирания», «остановки» сердца. Важны указания на внезапное начало сердцебиения и такое же внезапное окончание приступа. Предположение о возможности аритмии может возникнуть при приступах головокружений, синкопальных состояниях, наблюдаемых при брадикардии.

Объективные признаки выявляются при исследовании частоты и характера пульса и аускультации сердца. В частности, изменяются такие свойства пульса, как частота (частый или редкий пульс), ритм (неритмичный), величины пульса (пульсовые волны различной величины), определяется дефицит пульса — не все пульсовые волны доходят до периферии. Аускультативно выявляются также нарушения ритма сердечных сокращений, изменение громкости тонов (различная громкость).

Многие аритмии могут не влиять на самочувствие ребенка, не обнаруживаются при объективном обследовании и выявляются часто случайно при проведении электрокардиографии. В то же время жалобы на аритмию могут быть субъективными и не сопровождаться какими-либо объективными данными и изменениями ЭКГ.

По показаниям осуществляются регистрация ЭКГ, холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование и электрография атрионодальной проводящей системы. В ряде случаев для установления генеза аритмий необходимо проведение целого ряда дополнительных исследований.

Источник

Тахикардия у детей

Тахикардия у детей — это увеличение частоты сердечных сокращений, вызванное физиологическими причинами, патологическими кардиальными и экстракардиальными факторами. Клиническая картина заболевания разнообразна: от бессимптомных вариантов до тяжелых пароксизмов, проявляющихся сердцебиением и кратковременным обмороком. Для диагностики тахикардии у детей проводят инструментальное обследование: ЭКГ с функциональными пробами, эхокардиографию, ЭФИ сердца. Чтобы купировать приступ назначают вагусную стимуляцию, медикаменты и электрическую кардиоверсию, а с целью предотвращения рецидивов показана длительная противоаритмическое лечение.

Общие сведения

Проблема нарушений сердечного ритма является одной из наиболее актуальных и сложных в детской кардиологии. Среди всех видов аритмий тахикардии занимают первое место по встречаемости и риску развития жизнеугрожающих осложнений. Суммарная частота выявлений любых вариантов нарушений ритма у детей составляет 22,5 случаев на 100 тыс. человек. Данные по распространенности тахикардий неточные, что связано с диагностическими затруднениями, частым проявлением патологии в клинике различных экстракардиальных и кардиальных заболеваний.

Тахикардия у детей

Причины

Этиологические факторы тахикардии у детей могут быть физиологическими и патологическими. К физиологическим относят психоэмоциональное и физическое перенапряжение, повышение температуры окружающей среды, обильный прием воды и пищи. Подобные расстройства ритма длятся не более 3-5 минут, исчезают бесследно. Более обширную группу составляют патологические причины:

Сердечные пороки. Врожденные формы являются основным фактором развития тахикардии у новорожденных и грудничков. Чаще всего аритмией осложняются аномалия Эбштейна, атриовентрикулярная коммуникация, дефект межпредсердной перегородки. Приобретенные ревматические пороки провоцируют нарушения ритма в пубертате.
Органическая кардиопатология. Эндокардиты, миокардиты и перикардиты — распространенная причина болезни у детей школьного возраста. Реже тахикардия диагностируется при наличии кардиомиопатий (гипертрофической, дилатационной, рестриктивной), которые нарушают электрофизиологическую деятельность сердца.
Интоксикации. Нейротоксикоз и другие формы отравлений сопровождаются нейрогуморальными нарушениями регуляции сердечной деятельности. У детей возникают различные по характеру и продолжительности тахикардии. Ситуация усугубляется вследствие шока и резкого угнетения сокращений миокарда.
Электролитные нарушения. Дисбаланс калия, кальция и магния в крови — типичные предпосылки тахикардии в детском возрасте. Изменение концентраций электролитов наблюдается при обезвоживании, эндокринологических заболеваниях, гиповитаминозах.
Ятрогенные факторы. Тахикардия может встречаться при дигиталисной интоксикации — неправильном назначении сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности у детей. Реже расстройства ритма появляются при передозировке атропина, эуфиллина, ингаляциях повышенных доз стимуляторов бета-адренорецепторов.

Факторы риска

Риск возникновения тахикардии повышается, если у ребенка есть предрасполагающие факторы. Для новорожденных (до 2 месяцев) это анте- и перинатальная патология, сопровождающаяся гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга. В более старшем возрасте — неблагоприятный социально-семейный анамнез, частые стрессы, чрезмерные физические и умственные нагрузки. У подростков болезнь обычно начинается при половом созревании и связанными с ним гормональными изменениями.

Патогенез

Механизм формирования тахикардии зависит от локализации поражения. Для синусовых форм характерен повышенный автоматизм синоатриального узла и нарушение его автономной регуляции. Это процессы увеличивают возбудимость клеток и число сгенерированных импульсов. Гемодинамически болезнь проявляется изменением кровотока, который по мере прогрессирования патологии снижается и приводит к ишемии миокарда.

В случае с предсердной тахикардией пусковым механизмом является экстрасистола, а в основе происхождения аритмии выделяют 2 фактора: круговое движение волны возбуждения (re-entry) и формирование гетеротопного очага автоматизма. Эти же патогенетические факторы в сочетании с АВ-диссоциацией провоцируют у детей желудочковые расстройства ритма.

Классификация

По клиническому варианту все тахикардии подразделяются на пароксизмальные (приступообразные) и непароксизмальные. С учетом времени возникновения состояние бывает врожденным и приобретенным. По причине развития выделяют первичные (идиопатические) и вторичные варианты. В современной кардиологии наиболее часто используется классификация на основе электрофизиологии тахикардий, согласно которой существуют следующие формы:

Синусовая — функциональная, хроническая, синоатриальная реципрокная.
Предсердная — очаговая (фокусная), многоочаговая (хаотическая), трепетание и фибрилляций предсердий.
Атриовентрикулярная — узловая реципрокная (типичная и атипичная), очаговая (постоперационная, врожденная, «взрослая»).
Желудочковая — пароксизмальная устойчивая, пароксизмальная неустойчивая, особые формы (двунаправленная, «пируэт», полимофная).

Первые 3 варианта объединяют в группу суправентрикулярных тахикардий, которые составляют до 95% всех случаев аритмий в педиатрической практике. В отдельную категорию выделяют нарушения ритма, обусловленные наличием дополнительных проводящих путей. К этой группе относят пароксизмальную и хроническую ортодромную реципрокную тахикардию, пароксизмальную антидромную тахикардию.

Симптомы тахикардий у детей

Клинические признаки тахикардии разнообразны: они варьируют от бессимптомного течения до серьезных приступов, сопровождающихся потерей сознания. Умеренное учащение сердечных сокращений вызывает незначительные симптомы — слабость, ощущение сердцебиения, дискомфорт в предсердечной области. Подобные признаки зачастую остаются незамеченными, особенно у маленьких детей, с чем связаны трудности в диагностике заболевания.

При тяжелых формах тахикардии отмечаются синкопальные состояния — кратковременные обмороки вследствие снижения кровотока в сосудах мозга. Потере сознания предшествует эпизод головокружения и слабости, потемнение в глазах, повышенная потливость, похолодание рук и ног. Дети пубертатного (11-15 лет) и старшего школьного возраста (15-17 лет) жалуются на сердцебиение, тогда как дошкольники (3-7 лет) и младшие школьники (7-11 лет) не могут распознать этот симптом.

Тахикардия, обусловленная органическими поражениями сердца, сочетается с болями в грудной клетке слева. Неприятные симптомы имеют разную степень выраженности — от легкого покалывания до сильных сжимающих и давящих ощущений. Они преимущественно не связаны с физическим или умственным переутомлением. При хронически нарушенном ритме наблюдаются отеки нижних конечностей, одышка, бледность кожи, другие признаки сердечной недостаточности.

Наиболее сложно заметить учащение сердцебиения у детей на первом году жизни. Аритмия проявляется неспецифическими признаками — беспокойством, бледностью или синюшностью кожи, многократной рвотой. Во время приступа пароксизмальной аритмии новорожденный или младенец отказывается от груди или бутылочки, его дыхание становится частым и хриплым. Для тахикардий у пациентов раннего возраста также характерно повышенное потоотделение, задержка мочеиспускания.

Осложнения

Наиболее опасны тахикардии для детей 1-го года жизни, у которых в структуре сердечного цикла преобладает систола. При этом увеличение ЧСС выше возрастной нормы сопровождается дальнейшим сокращением длительности диастолы, снижением работы миокарда, сердечной недостаточностью. Среди осложнений хронических тахикардий у грудничков преобладает аритмогенная кардиомиопатия, которая возникает намного быстрее, чем у детей старшего возраста.

Хронические формы нарушений ритма вызывают застойную сердечную недостаточность, которая проявляется снижением микроциркуляции и доставки кислорода. В результате замедляется физическое и психическое развитие ребенка. При аритмиях повышается риск тромбообразования, инфарктов миокарда и инсультов. Длительные пароксизмальные тахикардии могут спровоцировать летальный исход, если больному вовремя не оказана медицинская помощь.

Диагностика

При первом обследовании специалист уточняет данные семейного анамнеза и наличие специфических симптомов. Осмотр у детского кардиолога начинается с пальпации и перкуссии грудной клетки, аускультации сердечных тонов и шумов. Результаты этих методов необходимы для постановки предварительного диагноза. Чтобы уточнить форму, степень тяжести и причины тахикардии, выполняется полный комплекс инструментальных исследований:

Электрокардиография. ЭКГ с расшифровкой — золотой стандарт диагностики расстройств ритма. Врач изучает частоту и ритмичность сердечных сокращений, размеры и локализацию зубцов Р, конфигурацию комплексов QRS. По этим показателям дифференцируется локализация поражений проводящей системы и устанавливается окончательный диагноз.
Функциональные пробы. Некоторые формы тахикардий проявляются только при физической нагрузке, поэтому для их обнаружения требуются нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест). Ценную информацию дает суточное мониторирование АД и кардиограммы.
Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца показывает размеры камер и толщину миокарда, врожденные и приобретенные пороки развития. ЭхоКГ необходима для оценки сердечного выброса, по которому выявляют недостаточность кровообращения. Для детального обследования состояния коронарных сосудов рекомендована допплерография.
Рентгенологическая визуализация сердца. На обзорной рентгенограмме ОГК заметны грубые изменения конфигурации тени органа, вызванные аномалиями или приобретенными пороками. Чтобы получить детальную информацию о структурных особенностях сердца, производится компьютерная томография.
ЭФИ сердца. Инвазивный метод диагностики назначается при трудностях в определении очага патологического возбуждения в проводящей системе. При ЭФИ удается собрать информацию об электрофизиологических характеристиках предсердий и желудочков, их ответе на внешнюю стимуляцию.

Лабораторная диагностика имеет у детей вспомогательное значение. В биохимическом анализе крови кардиолога интересует концентрация основных электролитов, липидограмма. Чтобы оценить состояние свертывающей системы, делают коагулограмму. Для выявления наследственных причин тахикардии (гипертрофической кардиомиопатии, синдрома Бругада, синдрома удлиненного QT) показано генетическое обследование.

Лечение тахикардии у детей

Консервативная терапия

Лечение тахикардий у детей делится на 2 этапа. Сначала проводится интенсивная противоаритмическая терапия для купирования эпизода учащенного сердцебиения, а после стабилизации состояния назначается длительный противорецидивный комплекс медикаментов. Препараты подбираются исходя из вида нарушения сердечного ритма, возраста, наличия органической кардиопатологии. Для устранения пароксизма тахикардии применяются:

Вагусные пробы. Активация парасимпатической нервной системы для нормализации ЧСС — эффективный способ в первые 30 минут после начала приступа. Чтобы устранить тахикардию, врач переворачивает ребенка вниз головой на пару минут, надавливает на корень языка.
Антиаритмические препараты. Существует несколько классов лекарств, которые подбираются соответственно анатомической локализации нарушения в сердечной проводящей системе. У детей разрешено использовать средства из категории местных анестетиков, блокаторов калиевых и кальциевых каналов, неселективных бета-блокаторов.
Электрическая кардиоверсия. Метод показан при тяжелой желудочковой тахикардии, при которой происходит потеря сознания и критически нарушается гемодинамика. Детские кардиологи используют низкоэнергетические токи, которые не вызывают побочных реакций.

При повторяющихся приступах тахикардии рекомендована противорецидивная антиаритмическая терапия. Если расстройство возникло вторично на фоне кардиальной патологии, подбирают этиотропные средства (противовоспалительные, антибактериальные, кардиотропные). Чтобы эффективно корригировать учащенный сердечный ритм, необходимо нормализовать электролитные и гормональные показатели организма, поэтому к терапии привлекают эндокринолога.

Хирургическое лечение

Если аритмии вызваны врожденными сердечными пороками, проводится их плановая коррекция сразу после рождения ребенка или в течение первого года его жизни. При рефрактерных к медикаментозной терапии желудочковых тахикардиях показана радиочастотная абляция эктопического очага возбуждения, после чего ритм восстанавливается. В редких случаях детские кардиохирурги имплантируют кардиовертер-дефибриллятор.

Прогноз и профилактика

Высокая вероятность полного излечения есть у детей, страдающих суправентрикулярными тахикардиями без органических поражений миокарда. Менее благоприятный прогноз при желудочковых аритмиях, которые без лечения провоцируют тяжелые осложнения. Профилактика заболевания включает антенатальную охрану плода и предупреждение врожденных пороков, своевременную диагностику и терапию воспалительных болезней сердца, ликвидацию сопутствующих патологий.

Источник