Топографическая перкуссия легких ребенка 6 лет

Перкуссия — постукивание по участкам поверхности тела, выявляющее физические особенности подлежащих органов, тканей, различных образований: полостных (воздушных), жидкостных (уплотненных), сочетанных. В связи с этим грудная клетка, где расположены органы, разные по физическим свойствам, представляет важный объект для исследования. Как уже отмечалось, широкое распространение перкуссия получила после того, как знаменитый Ж. Корвизар перевел в начале XIX века на французский язык трактат венского врача Л. Ауэнбругера (1722-1809), в котором последний описал метод, аналогичный выстукиванию винных бочек, применявшийся его отцом виноделом для определения в них уровня вина. В обследовании органов дыхания перкуссия занимает особое место. 

Различная плотность воздушной, маловоздушной и безвоздушной ткани соответствует разным оттенкам перкуторного звука, что отражает состояние органов дыхания, прилежащих к грудной стенке. Громкость, высота и продолжительность получаемого при перкуссии грудной клетки звука зависят в конечном итоге от плотности и упругости перкутируемого участка. Наибольшее влияние на качество звука оказывают воздух и плотные элементы (мышцы, кости, паренхима внутренних органов, кровь). Чем больше различаются по плотности и упругости среды, через которые проходят колебания, тем более разнородным будет перкуторный звук, тем больше он будет отличаться от звонкого, так называемого тимпанического звука, напоминающего звук, получаемый при ударе в барабан (tympanum — барабан), и возникающего при перкуссии содержащих воздух полых образований (выстукивание области кишок). Чем меньше содержание воздуха в перкутируемой зоне и больше плотных элементов, тем звук будет более тихий, короткий, тупой (притупление перкуторного звука, абсолютно тупой — «печеночный», «бедренный» звук).

Виды и правила перкуссии легких

Получить разные оттенки перкуторного звука можно, используя различные приемы: постукивая специальным молоточком (большая часть врачей используют в качестве такого молоточка палец) непосредственно по телу обследуемого (непосредственная перкуссия) и постукивая по телу обследуемого через дополнительный проводник (плессиметр), в качестве которого используются различные пластинки или чаще палец другой руки, плотно приложенный к поверхности тела (опосредованная перкуссия). Подавляющее большинство врачей пользуются опосредованной перкуссией «пальцем по пальцу».

При перкуссии следует помнить о том, что удар должен быть направлен строго перпендикулярно к поверхности плессиметра, быть легким, коротким (быстрым), похожим на упругий удар теннисного мяча, что достигается движением только кисти в лучезапястном суставе при неподвижном положении предплечья.

Перкуссия проводится для того, чтобы выявить изменения физических свойств (соотношение воздуха и плотных элементов) органа или его части (сравнительная перкуссия) или определить границы органа и зоны измененных физических свойств (топографическая перкуссия).

Сравнительная перкуссия

При сравнительной перкуссии грудной клетки, которая проводится по межреберьям и является громкой, в первую очередь определяется характер звука, получаемого над симметричными участками легких, естественно, исключая при таком сравнении передне-нижнюю часть левой половины грудной клетки — место проекции области сердца, лишенное воздуха. Некоторая асимметрия звуковых данных обнаруживается при перкуссии области обеих верхушек легких (над- и подключичные пространства): вследствие более развитых мышц правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха перкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый. Следует отметить, что выстукиванию верхушек легких раньше придавали особое значение в силу большой распространенности туберкулеза легких (для инфильтративной формы туберкулеза характерна именно эта локализация). Сравнительная перкуссия позволяет выявить над легкими особый перкуторный звук — ясный легочный. Это результат превращений, которым подвергается тимпанический тон (вследствие колебаний воздуха внутри эластичных альвеол) при прохождении через неоднородную интерстициальную ткань легких, грудную стенку. Но более важным является обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений этого звука: тупого (от притупления до абсолютной тупости) или тимпанического.

Притупление (укорочение) перкуторного звука тем больше, чем больше плотных элементов, чем больше утрачена воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань) в зоне выстукивания, которое может выявить этот участок на разной глубине с помощью разной силы удара: чем сильнее удар (громкая глубокая перкуссия), тем более глубоко расположенный участок уплотнения обнаруживается. Притупление звука свидетельствует о наличии в плевральных полостях жидкости, при большом количестве которой возникает тупой перкуторный звук (экссудат, гной, транссудат, кровь). При этом обычно должно накопиться не менее 500 мл жидкости, но с помощью негромкой (слабой) перкуссии можно обнаружить жидкость и в плевральных синусах. Особенности верхней границы зоны притупления позволяют различить характер плевральной жидкости. При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид кривой линии с вершиной по подмышечным линиям, которая характерна для неравномерного подъема уровня жидкости (линия Дамуазо — Соколова), связанного с разной податливостью подлежащей легочной ткани давлению жидкости. Для транссудата характерен уровень зоны притупления ближе к горизонтальному.

Притупление легочного перкуторного звука характерно для начальных стадий инфильтративного процесса в легких (пневмония), других уплотнений легочной ткани (выраженный ателектаз, особенно обтурационный, инфаркт легкого, опухоль легкого, утолщение плевральных листков).

При уменьшении или истончении плотных элементов легочных структур усиливается тимпанический тон перкуторного звука, который приобретает характер «коробочного» или «подушечного» при эмфиземе легких (потеря эластичности альвеол, но сохранение целостности большинства альвеолярных перегородок, что препятствует появлению истинного тимпанита); звук становится выраженным тимпаническим над полостью легкого (каверна, опорожнившийся абсцесс, большие бронхоэктазы, пневмоторакс, большие эмфизематозные буллы).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких выявляет границы того или иного органа или обнаруженного патологического образования, при этом используется проводимая по ребрам и межреберьям тихая перкуссия, и палец-плессиметр располагается параллельно перкутируемой границе (например, горизонтально при определении нижней границы легкого). Фиксация положения определяемой границы проводится по опознавательным ориентирам. Для органов грудной клетки таковыми служат ключицы, ребра, межреберья, позвонки и вертикальные линии (передняя срединная, правые и левые стернальные, парастернальные, среднеключичные, передние, средние, задние подмышечные, лопаточные, задняя срединная линия). Счет ребер ведется спереди, начиная со второго ребра (место его прикрепления к грудине находится между рукояткой грудины и ее телом), первое ребро соответствует ключице. Сзади счет ребер ведут, ориентируясь на остистые отростки позвонков (легко определить остистый отросток VII шейного позвонка: он наиболее выступает при наклоне головы вперед) и нижний угол лопатки, который соответствует VII ребру.

Нижний край легкого справа и слева расположен на одинаковом уровне (естественно, слева он определяется, начиная с передней подмышечной линии из-за наличия сердечной вырезки и области селезенки), соответственно по правой парастернальной линии — верхний край VI ребра, правой среднеключичной — шестое межреберье, обеим передним подмышечным — VII ребро, средним подмышечным линиям — VIII ребро, задним подмышечным — IX ребро, лопаточным линиям — X ребро, задней срединной — XI грудной позвонок.

Смещение нижней границы легких вниз выявляется прежде всего при эмфиземе легких, реже — в период приступа бронхиальной астмы. В первом случае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию из-за прогрессирования гипервоздушности легких, во втором случае оно наблюдается и без эмфиземы в результате остро наступающего расширения легких в связи с характерным для бронхиальной астмы затруднением выдоха. Наличие жидкости и газа в плевральной полости приводит к смещению нижнего края легких кверху, что наблюдается также при высоком стоянии диафрагмы (выраженное ожирение, беременность, большой асцит, метеоризм), что обычно сопровождается уменьшением объема грудной клетки и наполнения легких воздухом (снижение жизненной емкости легких), а это приводит к дыхательной недостаточности и гемодинамическим нарушениям в малом круге кровообращения.

Указанные смещения нижней границы легких обычно сопровождаются уменьшением подвижности (экскурсии) нижнего легочного края, что определяется по средней подмышечной линии: в норме по отношению к VIII ребру легочный край опускается при глубоком вдохе на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см, и, таким образом, дыхательная экскурсия нижнего легочного края по этой линии составляет 8 см. Если трудно сделать и задержать вдох, данный показатель определяют, последовательно используя несколько очередных обычных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего легочного края.

Определение границы легочного края и степени его смещения при дыхании является важным приемом раннего выявления эмфиземы легких, что, безусловно, особенно ценно при динамическом наблюдении за пациентом.

Для уточнения тех или других изменений в соответствующих долях легких важно знать их топографию. Справа на переднюю поверхность проецируются верхняя и средняя доли (граница между ними начинается на уровне прикрепления IV ребра к грудине, далее она идет косо до VI ребра по среднеключичной линии, где доходит до границы нижней доли), справа сбоку — средняя и нижняя доли, слева переднюю поверхность занимает верхняя доля, слева сбоку — верхняя и нижняя (граница между ними, как и справа, начинается от VI ребра по среднеключичной линии, но затем идет косо вверх назад к лопатке), сзади с обеих сторон вверху проецируется небольшая часть верхних долей, основную поверхность обеих половин грудной клетки составляют нижние доли.

Высота стояния верхушек

Ширина полей Кренига: справа — 5 см, слева — 5,5 см

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких, см

Сравнительная перкуссияпозволяет определить фон звучания лёгкого и найти участки патологии. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки лёгких с правой и с левой сторон. Начинают перкуссию по среднеключичным линиям справа и слева по I-II рёбрам у детей раннего возраста, по I-III рёбрам у детей дошкольного возраста и по I-IV рёбрам детям в школьном возрасте. Затем сравнивают перкуторный звук по передней, средней и задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям справа и слева (выстукивают перекрёстно). Палец-плессиметр во всех участках лёгких располагается по межреберьям, а в межлопаточной области параллельно позвоночнику. При выстукивании передней и боковых поверхностей грудной клетки руки больного кладутся на голову, при обследовании задней поверхности руки должны быть опущены. Голова ребёнка при выстукивании должна быть слегка опущена.

При перкуссии лёгких можно уловить следующие звуки:

1. Ясный звук здорового лёгкого, содержащего воздух.

2. Глухой звук с различными оттенками:

а) приглушённый звук на местах, не содержащих воздух;

в) абсолютно глухой звук (бедренный);

с) приглушённый звук с тимпаническим оттенком.

3. Тимпанический звук различных оттенков вплоть до коробочного (над петлями кишечника).

Каждый участок легкого у здоровых детей звучит по своему. Перкуторный звук у корня короче, под лопатками выше. Под углом правой лопатки на высоту тона влияет соседство печени. При нормальном состоянии лёгких и бронхов относительное притупление звука определяется над корнями лёгких, границы которых расположены при перкуссии сзади в межлопаточной области справа между IV и VI VII рёбрами и слева между V и VII рёбрами. Сравнительная перкуссия лёгких в симметричных областях позволяет выявить инфильтративные изменения в них, опухолевидные изменения лимфатических узлов, расположенных походу бронхиального дерева, наличие жидкости в плевральных полостях.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет все плевральное пространство, можно определить линию Эллиса-Дамуазо-Соколова (рис.4).

Рис.4. Изменение перкуторного звука

при экссудативном плеврите: 1- линия

Эллиса-Дамуазо-Соколова, 2-треугольник Гарлянда,

3- треугольник Грокко-Раухфуса

Постукиванием по остистым отросткам можно установить место бифуркации трахеи: у детей раннего возраста на уровне IV остистого отростка грудного позвонка, дошкольного возраста — на уровне V грудного позвонка, школьного возраста — на уровне VI грудного позвонка. Если при перкуссии по остистым отросткам, идя снизу вверх, укорочение определяется ниже указанных границ, то оно образуется за счёт увеличенных бифуркационных лимфатических узлов (симптом Кораньи).

Симптом чаши Философова: проводится тихая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. Если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.

Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный. В случае увеличения лимфатических узлов корня лёгкого отмечается укорочение перкуторного звука — симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребёнка от содержимого. Выслушивание лёгких проводится биаурикулярным стетоскопом на симметричных участках: верхушках, передней поверхности лёгких, боковых отделах, подмышечных впадинах; задних отделах лёгких — над лопатками, между ними и под ними, в паравертебральных областях. Чтобы выслушать язычковый сегмент, необходимо стетоскоп поставить на левый сосок (верхушку сердца). Выслушивать ребёнка, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей с отведёнными в стороны или согнутыми в локтях и приведёнными к животу руками. Тяжелобольных можно выслушивать в лежачем положении. Больной должен дышать равномерно, через нос. Детям дошкольного и школьного возраста необходимо продемонстрировать методику дыхания. Определяется характер дыхания.

Различают: а) везикулярное дыхание — выдох составляет 1/3 вдоха; б) жёсткое дыхание — выдох составляет более 1/2 вдоха или равен 1/2; в)бронхиальное дыхание – выдох прослушивается лучше вдоха.

Кроме того, различают усиленное и ослабленное дыхание (усиливается или ослабляется и вдох, и выдох). Таким образом, возможны различные варианты дыхания: везикулярное, усиленное жёсткое, ослабленное бронхиальное и т. д.

При выслушивании ребёнка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная, с 6 — 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлинённым выдохом (пуэрильное дыхание). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике, пуэрильное дыхание приближается к жёсткому или резкому дыханию. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жёсткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхиального аппарата, следует обращать внимание на его распространённость (жёсткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках лёгких, пуэрильное — равномерно по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику.

При аускультации можно выслушать и дополнительные дыхательные шумы — хрипы, крепитацию, шум трения плевры. Для лучшего выслушивания хрипов детям дошкольного и школьного возраста предлагают дышать глубоко, через рот. Для уточнения характера хрипов необходимо попросить больного покашлять и вновь выслушать лёгкие ребёнка. У детей раннего возраста пользуются плачем, во время которого производится глубокий вдох.

Различают хрипы: сухие (свистящие, жужжащие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые); крепитацию; шум трения плевры.

Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, шум трения плевры — на вдохе и выдохе. Шум трения плевры усиливается при надавливании на стенку грудной клетки над местом выслушивания. Необходимо различать хрипы, образующиеся в глубоких отделах дыхательных путей и хрипы проводные из верхних дыхательных путей. Последние хорошо слышны над носом и ртом, проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков, почти не меняются в разных местах выслушивания, хорошо ощущаются при прикладывании ладони к грудной клетке.

Аускультацией можно выслушать бронхофонию (усиление проведения голоса, связанное с уплотнением легочной ткани). Выслушивание проводится над симметричными участками грудной клетки во время крика ребёнка или при произношении им слов «кис-кис», «рысь-рысь» и т. п. При уплотнении легочной ткани голос хорошо проводится в эти отделы, и симптом считается положительным.

Симптом д’Эспина:проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с VII-VIII грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка («кис-кис», «рысь-рысь»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области 1-2-го грудных позвонков (симптом отрицательный).

Функциональная проба Штанге — Генча.Проводится у детей старше 3-4 лет. Ребёнок максимально долго задерживает дыхание на вдохе (проба Штанге) или на выдохе (проба Генча). Время задержки дыхания выражается в секундах.

Инструментальные методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, бронхоскопия, бронхография, исследование показателей внешнего дыхания, газового состава крови и др.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Методика объективного обследования сердечно-сосудистой системы состоит из опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы сердечно-сосудистой системы.

Анамнез.Выслушав жалобы больного ребёнка, следует дополнительно уточнить:

1) не отстаёт ли ребёнок в подвижных играх от своих сверстников;

2) не устаёт ли при подъёме на лестницу;

3) не отмечается ли периодического цианоза (при крике, плаче, кормлении грудью, физической нагрузке);

4) не наблюдалось ли появления отёков, обморочных состояний, приступов судорог с потерей сознания.

У детей старшего возраста обратить внимание на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, перебои, отёки, кровохарканье, кровотечение из дёсен, нарушение сна, головокружение, артралгии. Выяснить, когда появились жалобы, с чем связано начало заболевания, как болезнь протекала, какое проводилось лечение, его результат. Обратить внимание на перенесенные заболевания, семейный анамнез.

Осмотр.Осмотр начинают с лица и шеи больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие цианоза, бледности, иктеричности. При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. Небольшое набухание вен шеи у детей старшего возраста может быть в горизонтальном положении в норме, но оно должно исчезать в вертикальном положении ребёнка.

Затем переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), в области грудины или сбоку от неё, сопровождающегося пульсацией. Отметить наличие или отсутствие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривается верхушечный толчок — периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У детей астеников верхушечный толчок хорошо виден, у тучных детей может быть не виден. У здоровых детей грудного возраста верхушечный толчок определяется в IV межреберье, после 1 года — в V межреберье. При патологии может иметь место отрицательный верхушечный толчок — втяжение грудной клетки во время систолы сердца в области верхушечного толчка. Может наблюдаться сердечный толчок — сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющиеся на грудину и в эпигастральную область. Он обусловлен, главным образом, сокращением правого желудочка, прилегающего к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация может наблюдаться у здоровых детей с гиперстеническим типом конституции.

При осмотре конечностей обращают внимание на форму концевых фаланг и ногтей пальцев, на наличие отеков и акроцианоза.

Пальпация.Пальпацией определяют характеристику верхушечного толчка. Исследующий кладет ладонь правой руки основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвёртым слегка согнутыми пальцами. Определяется характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребёнка площадь верхушечного толчка равна 1-2 см2. Высота толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: высокий и низкий верхушечный толчок. Силаверхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы — толчок умеренной силы, сильный, слабый.

Пальпаторно определяют систолическое или диастолическое дрожание сердца при стенозах клапанов сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»), для этого ладонь кладут плашмя на область, сердца. Этим же способом можно иногда определить шум трения перикарда.

Путем пальпации определяют характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз — признак гипертрофии правого сердца; справа налево — увеличенной пульсации печени; сзади наперед — пульсация аорты.

Методом пальпации исследуется состояние пульса ребёнка. Состояние пульса оценивается в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, если разницы не будет, то в дальнейшем обследуют на одной руке. Рука ребёнка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии. Кисть захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, при этом большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребёнка, а указательным и средним – пальпируется артерия. Пульс на бедренной артерий исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребёнка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребёнка, кисть исследующего помещается у наружного края стопы, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости. У детей грудного возраста частота ритма и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребёнка). Определяется соотношение частоты пульса и дыхания.

Пульс характеризуют по частоте, ритму, напряжению, наполнению, форме (табл.2). Для определения частоты пульса подсчет ведётся не менее минуты, параллельно проводится подсчёт частоты сердечных сокращений (аускультативно или по верхушечному толчку); при этом может наблюдаться разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса — «дефицит пульса».

Таблица 2